Reforma stojí na třech řetězcích, které musí doběhnout v letech 2031 až 2038 v pevném pořadí:
Peníze: daně za zdraví a nový vzorec platby státu, obojí účinné 1. 1. 2031 → peníze na náběh týmů od roku 2032.
Primární péče: sestry, data a pilot → pětiletá smlouva podle § 17 zák. 48/1997 Sb. → zákon o primární péči účinný 1. 1. 2032.
Lůžka: krajský plán sítě (první plány 2033), kapacita následné a dlouhodobé péče a dojezd záchranky → přeměna 8 000 akutních lůžek do roku 2038.
Přeskočený článek reformu neurychlí a ohrozí všechno, co na něm stojí.
Tato část mapuje celou reformu. Ukazuje, které z deseti opatření jádra (J1–J10) a pěti podmínek (P1–P5) musí přijít dřív než jiná, proč a co se stane, když jeden článek selže. Doprovodná opatření z Manifestu (Část XI) mají vlastní harmonogram, proto v grafech závislostí nejsou; organigramy na konci této kapitoly ukazují, ke kterému opatření jádra patří.
Termíny platí pro základní scénář „Vláda 2030“: Piráti ve vládě od přelomu 2029/2030, velké zákony předložené v letech 2030 a 2031. Fáze a brány B1–B4 podrobně popisuje Část VIII, zákony po vlnách 0–4 Část VII.
Graf závislostí
Tři větve kritické cesty míří do let 2031 a 2032: peníze a sestry podmiňují náběh týmů, pilot a data podmiňují zákon o primární péči a lůžka čekají na dlouhodobou péči. Šipka v grafech znamená „bez A nejde B“, silná šipka označuje kritickou cestu.
Peníze přicházejí dvěma cestami a kritická je z nich jen jedna, nový vzorec platby státu. Daň ze slazených nápojů náběh nebrzdí, protože začne až rok po vlně 1. U lidí rozhoduje brána B3; když do 12/2031 nebude obsazena polovina míst sester, reforma pokračuje ve variantě B.
V primární péči vede kritická cesta přes dohodu o pilotu do 6/2027, smlouvu a pilot k zákonu účinnému 1. 1. 2032; data z eŽádanky a registrů pojišťoven slouží jako podklad pro brány. Přeměna lůžek v síti začne, až budou současně splněny tři podmínky: krajský plán, kapacita dlouhodobé péče a dojezd záchranky. Přeměna zároveň navazuje na týmy, které od roku 2032 snižují počet odvratitelných hospitalizací.
Mapa vazeb, organigramy a matice vlivů
Tři obrázky ukazují celou reformu najednou. Mapa vazeb rozmisťuje opatření jádra, podmínky, brány a klíčové zákony na časovou osu v šesti pásech; šipka „bez A nejde B“ nikdy nemíří proti času. Ve čtečce na webu stačí kliknout na opatření a mapa zvýrazní, co musí přijít dřív a co na něm stojí, a ke každé vazbě ukáže důvod.
Z mapy plynou dvě upřesnění pořadí, která tabulka kroků v Manažerském shrnutí už obsahuje. Personální bilance (P1) je podmínkou až pro plošný náběh týmů a předložení zákona o primární péči; sestry v pilotu začínají už v roce 2028 a na ní nezávisejí. Zákon o primární péči musí být schválený do prosince 2031, protože to je kritérium brány B3; účinný je od 1. 1. 2032.
Organigramy řadí každé ze 93 opatření registru (Příloha A) pod opatření jádra nebo podmínku, na které stojí. Doprovodná opatření Manifestu, která na jádro přímo nenavazují, jsou seřazena zvlášť podle oblastí.
Matice ukazuje, které opatření ovlivňuje který hlavní ukazatel z Části IX.
Matice odhaluje jednu mezeru. Odvratitelnou úmrtnost (H7) přímo neměří žádné opatření: daně za zdraví (J8, J9) ji jen sledují a prevence se měří doplňkovými ukazateli D5 až D11. Navrhujeme v konzultaci rozhodnout, zda H7 přiřadit Fondu prevence (P4) a prevenci v Pilíři 4 jako ukazatel jejich účinku, nebo ji ponechat jako ukazatel výsledku celé reformy.
Proč nejdřív A, pak B
Šest řetězců určuje, kdy může reforma přinést první výsledky, a každý z nich má důvod, který politická vůle neobejde.
Proč věcné záměry píšeme v opozici
Velká předloha trvá od věcného záměru po účinnost 24 až 42 měsíců, střední novela 11 až 21 měsíců. Má-li zákon o primární péči platit od 1. 1. 2032, musí ho vláda předložit v roce 2030. To je možné jen tehdy, když bude věcný záměr hotový v den nástupu vlády.
Věcné záměry zákona o primární péči, zákona o síti, finanční novely a daňových zákonů proto vznikají ve fázi F1 (7/2028–12/2029) s resortním týmem a Institutem Pi. Kontrolním bodem je brána B2: jádro v koaliční smlouvě a předlohy v legislativním plánu vlády na rok 2030.
Druhým důvodem je kapacita ministerstva. Za jedno volební období reálně zvládne dvě velké předlohy (zákon o primární péči a zákon o síti) a čtyři až šest menších. Účinnost reformních zákonů neklademe na 1. 1. 2029: ten den začne platit strop podle § 22b zák. 48/1997 Sb. ze zák. 38/2025 Sb. a v říjnu 2029 budou volby.
Proč smlouva podle § 17 zák. 48/1997 Sb. dřív než nová hlava zákona
Pětiletou smlouvu týmu s pojišťovnou lze uzavřít už dnes jako dodatek smlouvy podle § 17 zák. 48/1997 Sb. Sesterská složka a nové výkony se mohou do úhradové vyhlášky a seznamu výkonů dostat od 1. 1. 2028, pokud je MZ převezme z dohodovacího řízení končícího 30. 6. 2027. Smlouva tak spustí týmy o čtyři roky dřív, než začne platit zákon.
Nová hlava zák. 372/2011 Sb. (vlna 2) pak ukotví to, co smlouva vyzkoušela: definici týmu, minimální funkce, spádové území a víceletou smlouvu se všemi pojišťovnami. Obrácené pořadí by znamenalo psát standard naslepo. Smlouva navíc zůstává náhradní cestou, kdyby se zákon zdržel.
Proč pilot před zákonem
Pilot ve třech ORP poběží v letech 2028 a 2029, pokud se kraj, který se k pilotu přihlásí, a VZP dohodnou do 6/2027. Průběžné vyhodnocení po roce provozu se promítne do paragrafového znění. Závěrečné vyhodnocení v roce 2030 přijde během projednávání ve Sněmovně.
Zákon o primární péči proto může být účinný nejdřív 1. 1. 2032. Verze 2 ho kladla na rok 2029, tedy půl roku po startu pilotu, a zákon by tak nestál na žádných domácích datech. Nezávislý hodnotitel bude jmenován ještě před startem pilotu, aby výsledky nehodnotil ten, kdo pilot navrhl.
Proč daně, vzorec platby státu a sestry před náběhem týmů
Platby týmům stojí v plném náběhu 4,8 až 7,5 mld. Kč ročně, sestry jsou samostatná položka (viz Část V). Proto vlna 1 nabývá účinnosti 1. 1. 2031, rok před zákonem o primární péči: nový vzorec platby státu (§ 3c zák. 592/1992 Sb.), daň z tichého vína a valorizace daní z lihu a piva. Daň ze slazených nápojů bude přijata v roce 2030 a účinná od 1. 1. 2032, aby výrobci měli čas změnit receptury.
Daně za zdraví mají plánovací výnos 5 mld. Kč ročně (rozpětí 5–7). Fond prevence z nich podle pravidla PEER dostane nejméně 40 % (nejméně 2 mld. Kč); zbytek, 3 až 4,2 mld. Kč, zvýší platbu státu do zdravotního pojištění a na snížení odvodů z práce se nepoužije. Dřív než v roce 2031 to nejde: pevný vyměřovací základ z tisku 235 platí pro rok 2027 a nový vzorec může přijmout až nová vláda.
Druhou podmínkou jsou lidé. Ze škol dnes ročně vychází asi 1 750 plně kvalifikovaných všeobecných sester (16,1 na 100 tisíc obyvatel, OECD Health Statistics 2024; HSPA Monitor). Za 10 až 12 let je přitom potřeba přes 30 000 nových úvazků všeobecných a dětských sester a porodních asistentek, z toho nejméně 24 000 úvazků všeobecných sester (vládní program pro nelékařské profese 2026–2037), a praktiků pro dospělé ubývá 110 až 180 ročně. Bez personální bilance po krajích (P1), rezidenčních míst (P2) a širších kompetencí sester a praktiků (J2, J3) nemají týmy koho zaměstnat.
Proč data v reálném čase před branami
Většina ukazatelů ÚZIS a OECD vychází se zpožděním jednoho až tří let, takže hodnotu za rok 2031 bychom znali nejdřív v roce 2033. Brána B3 (12/2031) přitom rozhoduje, zda se budou stavět centra, nebo reforma přejde na variantu B. Musí proto stát na datech, která jsou k dispozici hned: registrech pojišťoven, Národním registru zdravotnických pracovníků (NRZP) a eŽádance.
eŽádanka s triážním údajem (J5) proto patří na začátek reformy. Triážní pole navrhne poslanecký klub pozměňovacím návrhem k vládní novele zák. 325/2021 Sb.; neprojde-li, přijde ve vlně 2. Pravidlo zní: žádná brána bez dat, a chybějí-li data, brána se odkládá.
Proč kapacita dlouhodobé péče před přeměnou akutních lůžek
Senior, který nemá kam odejít, zůstane na akutním lůžku, a přeměna bez náhradní kapacity jen přesune frontu. Lůžka následné péče jsou dnes obsazená z 84 % a do roku 2035 bude potřeba asi 39 000 nových zdravotních i sociálních lůžek dlouhodobé a následné péče (Přecechtěl a Hlávka 2025) a 21 000 pečovatelů (studie pro APSS ČR, 6/2026). Akutní lůžko se proto nepřemění, dokud kraj neprokáže kapacitu následné a dlouhodobé péče (J7) a dojezd záchranné služby.
Přeměna začne s prvními krajskými plány sítě v roce 2033 a do roku 2038 se bude týkat 8 000 lůžek (z 48 036 na asi 40 000). Následuje až po primární péči, protože počítá s tím, že týmy od roku 2032 sníží počet odvratitelných hospitalizací. Obsazenost akutních lůžek nad 85 % přeměnu v daném kraji zastaví; vyšší obsazenost souvisí s vyšší úmrtností (Madsen 2014: +9 %).
Sdílené financování sociálně-zdravotní péče (P3) upraví zákon až ve vlně 4. Do té doby se proto akutní lůžka budou přeměňovat hlavně na lůžka následné a dlouhodobé péče hrazená ze zdravotního pojištění.
Co když se to nepovede
Pro každé ze 13 rizik v tabulce je předem dohodnutá náhradní cesta, takže selhání jednoho článku reformu nezastaví. Platí čtyři pravidla rozhodování: žádná brána bez dat; neúspěch nástroje zastaví jen ten nástroj; nesplněná brána B3 znamená variantu B; akutní lůžko se nepřemění bez prokázané kapacity následné a dlouhodobé péče a dojezdu.
| Co se nepovede | Co to ohrozí | Náhradní cesta |
|---|---|---|
| Kraj, VZP a obce se do 6/2027 nedohodnou na pilotu | Zákon o primární péči bez domácích dat; brána B1 | Náhradní smluvní model u jedné pojišťovny (smlouva podle § 17 zák. 48/1997 Sb.); vyhodnotit týmové praxe z úhradové vyhlášky |
| Sesterská složka nebude v úhradové vyhlášce 2028 (rozhoduje dnešní MZ) | Sestry v týmech před rokem 2031 | Sestry v pilotu platit dodatkem smlouvy; podnět znovu do dohodovacího řízení; úhradová vyhláška 2031 nové vlády |
| eŽádanka bez triážního údaje (pozměňovací návrh neprojde) | Měření čekání, měkký gatekeeping, data pro brány | Triážní údaj ve vlně 2 (novela zák. 325/2021 Sb.); do té doby data z registrů pojišťoven a NRZP |
| Nový vzorec platby státu nebude přijat k 1. 1. 2031 | Peníze na náběh týmů od 2032 | Reforma se zmenší na variantu B; týmy, sestry, prevence, paliativa, konzultace a fond přeměny zůstávají |
| Daně za zdraví nepřinesou plánovaných 5 mld. Kč | Fond prevence a přírůstek platby státu | Fond dostane přednostně své 2 mld. Kč a menší je přírůstek platby státu; veřejně slibujeme jen plánovací hodnotu |
| Do 12/2031 není obsazena polovina míst sester v týmech první vlny (B3) | Centra primární péče | Varianta B: týmy bez center; vše, co na centrech nezávisí, běží dál |
| Zákon o primární péči se zpozdí | Standard týmu a víceletá smlouva se všemi pojišťovnami | Smlouvy podle § 17 zák. 48/1997 Sb. pokračují; standard týmu ve Věstníku MZ |
| Zákon o síti se zpozdí nebo neobstojí v ústavním rozboru | Krajské plány sítě a fond přeměny | Dnešní nástroje: výběrová řízení pojišťoven (§ 46 zák. 48/1997 Sb.), NV 307/2012 Sb., minimální objemy ve Věstníku jako u onkochirurgie |
| Kraj neprokáže kapacitu následné a dlouhodobé péče nebo dojezd | Přeměnu akutních lůžek v tom kraji | Přeměna stojí; akutní lůžka přednostně na následná a dlouhodobá v téže nemocnici |
| Obsazenost akutních lůžek v kraji přesáhne 85 % | Bezpečnost pacientů | Přeměna v kraji se zastaví, dokud obsazenost neklesne |
| Rezidenční místa a nábor ze zahraničí nestačí na úbytek praktiků | Počet týmů, území bez praktika | Kompetence sester a praktiků (J2, J3); děti na venkově registrované u praktika pro dospělé v týmu |
| Věcné záměry nebudou hotové do brány B2 | Účinnost velkých zákonů 2032 | Priorita dvěma velkým zákonům; institut HTA nahradit rozšířením mandátu SÚKL a ÚZIS |
| HSPA se nedostane do zákona (P5) | Pravidelné nezávislé hodnocení | Nezávislý hodnotitel (ÚZIS + univerzita) na základě smlouvy s MZ; zpráva před bránou B4 |
Kdo plánuje, platí a řídí: dnes a po reformě
Dnes za cestu pacienta systémem neodpovídá nikdo a šest děr má společný kořen: plán, peníze a péče patří různým institucím. Organigramy ukazují, kdo v systému plánuje, kdo platí a kdo řídí. Řízení samotné reformy (řídicí výbor, projektová kancelář reformy) popisuje Část VIII.
Díry nezpůsobila chyba jedné instituce: každá dělá svou práci, jen celek nemá nikdo na starosti. Proto se stav nedá opravit jedním zákonem.
Reforma mění úlohy institucí, které už existují, a nový řídicí úřad nad systémem nezřizuje: kraj plánuje síť, pojišťovna uzavírá pětiletou smlouvu, stát platí za státní pojištěnce podle vzorce. Nové jsou čtyři prvky: tým sdružené péče, Fond prevence, nezávislý hodnotitel a HSPA jako zákonný rámec hodnocení. Za každou ze šesti děr tak bude někdo odpovídat.
Toky peněz dnes a po reformě
Reforma v plném náběhu kolem roku 2038 přidává do systému tři nové fondy a jeden nový zdroj, daně za zdraví ve výši 5 mld. Kč ročně; odvody z práce se nemění. Hlavní tok zůstává stejný: pojistné a platba státu jdou přes zdravotní pojišťovny k poskytovatelům.
Mění se tři věci: peníze na týmy jdou pětiletou smlouvou místo roční úhrady, prevence má vlastní fond s pevným příjmem a přeměna lůžek má vlastní fond s milníky. Sociální účet dlouhodobé péče stojí mimo zdravotní pojištění i mimo čistý náklad reformy; jeho růst a zdroje rozebírá Část V.
Vyšší platba státu jen přesouvá peníze ze státního rozpočtu a celkové veřejné zdroje nezvyšuje. Za samotnou reformu jde asi o 13 mld. Kč, tedy asi 180 Kč měsíčně za státního pojištěnce; 100 Kč měsíčně znamená 7,2 mld. Kč ročně. Celou tabulku platby státu, včetně automatického růstu o 11,7 mld. Kč při vyšší sazbě, obsahuje Část V.