Reformu nejvíc ohrožují tři rizika: nedostatek sester, podhodnocené náklady a nedostatečná legislativní kapacita ministerstva. Registr v této části eviduje devatenáct rizik; ke každému uvádí měřitelný časný signál, pojistku, vlastníka a bránu, u které se o něm rozhoduje. Pro případ, že se některý předpoklad nesplní, stanovujeme předem pravidla, podle kterých se reforma zastaví, zmenší nebo odloží dřív, než to zatíží rozpočet.
Matice rizik
Do pravého horního pole patří pět rizik; tři největší z nich mají každé vlastní bránu s pravidlem návratu. Hodnocení pravděpodobnosti a dopadu je odborný odhad autorů, který Projektová kancelář po konzultacích přehodnocuje čtvrtletně.
Registr rizik
Registr eviduje 19 rizik a ke každému uvádí časný signál, který lze změřit dřív, než riziko způsobí škodu, dále pojistku, kdo riziko hlídá, a bránu, u které se o něm rozhoduje. Na začátku jsou rizika s vysokou pravděpodobností i dopadem. Registr vede Projektová kancelář reformy a čtvrtletně ho předkládá Řídicímu výboru, který překročený signál projedná na nejbližším zasedání.
| Riziko | Kategorie | Prav. | Dopad | Časný signál (měřitelný) | Pojistka | Kdo hlídá | Brána |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| R1 Nedostatek sester a odliv z nemocnic | personál | vysoká | vysoký | Obsazenost sesterských míst v týmech pilotu a vakance sester v nemocnicích dotčeného kraje (registry pojišťoven, čtvrtletně); počet přihlášek na VŠ a VOŠ ošetřovatelství při ~1 750 absolventkách všeobecného ošetřovatelství ročně (OECD 2024). I bez reformy bude za 12 let chybět asi 2 tisíce všeobecných sester: potřeba je nejméně 24 000 úvazků proti 11 078 z VŠ a asi 11 000 z VOŠ (dopočet studie z MZ ČR 2025, s. 114); 4 000 sester pro týmy je potřeba navíc | Náběh v etapách; plat na úrovni nemocniční sestry; platba jen za obsazená místa; přesun z nemocnic jen tam, kde se práce změnila, a s nabídkou každému dotčenému (rekvalifikace, přechod do primární, domácí či paliativní péče); P1 personální bilance po krajích včetně náboru ze zahraničí a zrychlení aprobací | Projektová kancelář; Nezávislý hodnotitel | B3 (12/2031); nesplněno = varianta B |
| R2 Úbytek praktiků | personál | vysoká | vysoký | Roční úbytek PLD v registrech pojišťoven nad horní hranicí rozpětí 110–180; počet lidí bez praktika (J5) | J3 kompetence praktiků (zrušení preskripčních omezení, nové výkony, např. USG); P2 rezidenční místa; ochrana hodnoty praxe při vstupu do týmu; sestra přebírá péči o chronicky nemocné; PLDD se neruší | SPL ČR s Projektovou kanceláří | B1, B3 |
| R3 Podhodnocené náklady | peníze | vysoká | vysoký | Skutečné platby týmům v pilotu na pojištěnce mimo rozpětí 4,8–7,5 mld. Kč ročně v plném náběhu; čistý náklad mimo rozpětí 15–25 mld. Kč | Plánování v rozpětích bez bodových odhadů; graf citlivosti; zveřejněný model s verzí a datem; oddělení toho, co už je v plánu MZ (10 mld. Kč z v. z. p. na podporu praxí); přepočet z nákladů pilotu před B2 | Projektová kancelář; MF v Řídicím výboru | B1, B2 |
| R12 Kapacita legislativy MZ | implementace | vysoká | vysoký | Ve vládním plánu víc než dvě velké předlohy; věcné záměry zákona o primární péči a zákona o síti nehotové k 12/2029; neobsazené týmy pro primární péči a pro síť v legislativním odboru | Vlny 0–4; za volební období jen dvě velké předlohy; HTA rozšířením mandátu SÚKL/ÚZIS bez nového zákona; posílení legislativního odboru; začít smlouvou a vyhláškou; věcné záměry psát už v opozici | Řídicí výbor; RT s Institutem Pi (F0–F1) | B2 |
| R13 Koaliční partner nepodpoří | politika | vysoká | vysoký | Jádro J1–J10 chybí v návrzích koaliční smlouvy a programového prohlášení; veřejné výhrady partnera k J8–J10 (daně, platba státu) | Konzultace a memoranda s možnými partnery 2026–2029; navazování na vládní reformy pozměňovacími návrhy bez vlastních protinávrhů; jádro rozdělené na nástroje, které lze přijímat postupně; varianty B a C | RT; poslanecký klub | B2 |
| R4 MF/NRR odmítne vzorec platby státu | peníze | střední | vysoký | Negativní stanovisko MF v připomínkovém řízení; zmrazení platby pro rok 2028 se opakuje i v dalších letech; vzorec chybí v programovém prohlášení | Výpočet vzorce (J10, § 3c zák. 592/1992 Sb.) v jedné tabulce včetně automatického růstu ~11,7 mld. Kč, který vyvolá vyšší sazba; 100 Kč měsíčně na státního pojištěnce ≈ 7,2 mld. Kč ročně; jednání s MF a NRR od programu 2029; při odmítnutí zůstává příspěvek z daní (3–5 mld. Kč) a reforma se zmenšuje na B, a když sesterská složka nemá trvalé krytí, na C (Část X) | Řídicí výbor (MF, pojišťovny); v opozici poslanecký klub | B2; účinnost 1. 1. 2031 |
| R6 Ústavní napadení zákona o síti | právo | střední | vysoký | Ústavní rozbor (čl. 8 a 101 Ústavy, čl. 11 Listiny) před předložením shledá zásah do samosprávy nebo vlastnictví bez dostatečné náhrady; výhrady Legislativní rady vlády | Nejdřív nástroje bez zákona (§ 17 a § 46 zák. 48/1997 Sb., NV 307/2012 Sb., Věstník; precedent onkochirurgie: první vlna – játra, slinivka, jícen – od 1. 9. 2026 podle Věstníku MZ 10/2026, další obory 2027–2030); lůžka jen mění účel; garance příjmu jako náhrada; dopadová studie fondu přeměny; nezávislý právní posudek | Legislativní odbor MZ | předložení 2031; B3 |
| R9 Řetězce a koncentrace vlastnictví praxí | implementace | střední | vysoký | Podíl praxí a týmů v ORP pod jedním skutečným vlastníkem (veřejný registr) se blíží krajskému stropu 20 %; platby mezi propojenými firmami | Veřejní skuteční vlastníci; posouzení koncentrace ve spádovém území s vyjádřením obce; pravidla plateb mezi propojenými firmami; klinická nezávislost; krajský strop 20 %; dotace jen obcím | Pojišťovny; Nezávislý hodnotitel | B3, B4 |
| R11 Obložnost a dostupnost při přeměně lůžek | implementace | střední | vysoký | Průměrná obložnost akutních lůžek v kraji nad 85 % včetně sezónních špiček; podíl obyvatel s urgentním příjmem do 30 minut pod 95 %; dny na akutním lůžku strávené čekáním na sociální službu | Zastavení přeměny v kraji při obložnosti nad 85 % (Madsen 2014: +9 % úmrtnost); J7 kapacita následné a dlouhodobé péče předem; posílení základen ZZS před sloučením; lůžka jen mění účel | Kraj; Nezávislý hodnotitel | krajský plán sítě; B3, B4 |
| R14 Nedohodnutý pilot | implementace | střední | vysoký | Do 6/2027 není dohoda kraje, VZP a obcí; po komunálních volbách 10/2026 se mění vedení obcí | Tři ORP v kraji, který se k pilotu přihlásí; nezávislý hodnotitel jmenovaný před startem; náhradní smluvní model (smlouva podle § 17 zák. 48/1997 Sb.) u jedné pojišťovny; jednání ihned po ustavení nových obecních zastupitelstev | RT; Institut Pi | B1 (6/2028) |
| R18 Politická únava a ztráta podpory odborníků | politika | střední | vysoký | Počet klíčových organizací (z 10), se kterými je plán projednaný a jejichž výhrady jsou zapracované (cíl: všech 10); odchody z kulatých stolů; odmítavé stanovisko komory nebo společnosti | Zveřejněné vypořádání připomínek; spolutvorba standardu týmu se SPL ČR a SPLDD ČR; memoranda o podpoře; jasné otázky v každém kole konzultací; PLDD se neruší | RT; Institut Pi | B1 |
| R5 Lobby nápojového průmyslu a vinařů | politika | vysoká | střední | Stanoviska svazů výrobců proti sazbám v připomínkovém řízení; počet poslaneckých pozměňovacích návrhů k osvobození | Postupný náběh (u vína poloviční sazba 2031–2032, plná 2033); poloviční sazba pro malé vinaře; daň ze slazených nápojů ohlášená v programu 2029 s pásmy podle obsahu cukru; výnos vázaný na prevenci; do plánu se počítá jen 5 mld. Kč; při neúspěchu padá jen daň | RT; poslanecký klub | B2 |
| R15 Zpoždění dat | evidence | vysoká | střední | Ukazatel brány nemá k termínu aktuální hodnotu; zpoždění dat ÚZIS a OECD 1–3 roky | Brány stavět na datech z registrů pojišťoven, NRZP a eŽádanky; „žádná brána bez dat“ = brána se odloží | Nezávislý hodnotitel (ÚZIS + univerzita) | B3 |
| R16 Souběh 1. 1. 2029 | implementace | vysoká | střední | Od 1. 1. 2029 naběhne strop pobytu podle § 22b zák. 48/1997 Sb. a zrušení § 52 zák. 108/2006 Sb. (zák. 38/2025 Sb.), skončí pevný základ z tisku 235; v pilotu klesají výkony nebo přibývá odmítnutých registrací proti srovnávacím ORP | Na tento den neklademe žádný krok reformy: finanční novela 1. 1. 2031, zákon o primární péči 1. 1. 2032; vyhodnocení pilotu očištěné o vliv těchto změn | Nezávislý hodnotitel; Projektová kancelář | B2 |
| R19 Střet zájmů autora (vnímání) | politika | vysoká | střední | Kritika v médiích a odborných stanoviscích; žádost o vyloučení autora z jednání o pilotu | Prohlášení o střetu zájmů v úvodu (Správní rada VZP, PEER, HSPA Monitor); autor se vyloučí z hlasování Správní rady VZP o pilotu; nezávislý hodnotitel; zveřejněný model a data | autor; RT | B1 |
| R7 SGEI a veřejná podpora | právo | střední | střední | Výhrady ÚOHS nebo Evropské komise v předběžném posouzení pověřovacího aktu a veřejné podpory | Pověřovací akt SGEI podle rozhodnutí 2012/21/EU; posouzení veřejné podpory zahájit před vlnou 3 a u osvobození malých výrobců ve vlně 1; náhradní řešení: investiční část fondu přeměny (5–10 mld. Kč) bez provozní garance | Legislativní odbor MZ; MF | předložení 2031; B3 |
| R8 Notifikace TRIS | právo | střední | střední | Komise nebo členský stát vydá podrobné stanovisko k notifikovanému znění, což může prodloužit lhůtu | Notifikovat souběžně s meziresortním řízením; do harmonogramu počítat tříměsíční lhůtu s rezervou; týká se jen zdravotních varování a minimální ceny alkoholu (vlna 4), jádra reformy se nedotýká | Legislativní odbor MZ | B2 (legislativní plán) |
| R10 Ztráta kontinuity v týmech | implementace | střední | střední | Index UPC týmů v pilotu je nižší než u srovnatelných samostatných praxí; klesá podíl kontaktů s jmenovaným ošetřujícím lékařem | Jmenovitý ošetřující lékař u každého pacienta; dvojice lékař–sestra; malé týmy; kontinuita v odměně; kontrolní bod pilotu (Bates 2025, Kegreiss 2026, Kovacevic 2023) | Nezávislý hodnotitel pilotu | vyhodnocení pilotu 2030; B3 |
| R17 IT: eŽádanka | implementace | střední | střední | Novela zák. 325/2021 Sb. (povinná eŽádanka) do 6/2028 neprojde, nebo projde bez triážního pole; podíl žádanek s vyplněným triážním údajem | Pozměňovací návrh k novele; měření čekání z dat pojišťoven nezávisle na eŽádance; měkký gatekeeping (přímý přístup ke specialistovi zůstává, sankce nedopadá na pacienta) | Poslanecký klub; MZ; pojišťovny | B1, B3 |
Co by nás zastavilo
Platí čtyři pravidla pro zastavení, která Řídicí výbor uplatňuje čtvrtletně a při přechodu přes každou ze čtyř bran (B1 v 6/2028, B2 v 12/2029 až 1/2030, B3 ve 12/2031, B4 v roce 2033). Rozhoduje se podle dat a každé rozhodnutí se zveřejňuje.
Žádná brána bez dat. Brána se uzavře jen na základě dat, která v době rozhodování existují: registry pojišťoven, NRZP a eŽádanka. Chybí-li data, brána se odloží a důvod se zveřejní. Data ÚZIS, která přicházejí se zpožděním, slouží k následnému ověření a podmínkou brány nejsou.
Neúspěch nástroje zastaví jen ten nástroj. Neprojde-li například daň ze slazených nápojů nebo nový vzorec platby státu, týmy a sestry pokračují; Projektová kancelář přepočte krytí (viz Část V) a rozsah reformy se upraví podle stupňů A, B, C popsaných níže.
Nesplněná brána B3 znamená variantu B. Ve 12/2031 musí být obsazena aspoň polovina míst sester v týmech první vlny (data z registrů pojišťoven), schválen zákon o primární péči a rozpracovány krajské plány sítě. Pokud se to nepodaří, centra se nestavějí a reforma pokračuje bez nich.
Akutní lůžko se nepřemění, dokud kraj neprokáže kapacitu a dojezd. Kraj musí doložit kapacitu následné a dlouhodobé péče (J7) a dojezd k urgentnímu příjmu. Při průměrné obložnosti akutních lůžek nad 85 % se přeměna v daném kraji zastaví (Madsen a kol., Health Aff 2014: obložnost nad 85 % je spojena s o 9 % vyšší úmrtností).
Brána B4 v roce 2033 nabízí víc možností než ano a ne: nezávislý hodnotitel (ÚZIS s univerzitou) doporučí pokračovat, upravit, nebo zmenšit. Zmenšení znamená přechod na nižší stupeň popsaný níže, reforma se tedy nevrací na nulu.
Jak reforma zmenší rozsah
Reforma se zmenšuje po stupních A, B, C a na každém z nich si ponechává položky, které na centrech nezávisí: prevenci, paliativní týmy, konzultace lékař–lékař a fond přeměny. Díky tomu lze stupně férově srovnat, protože A a B se liší jen centry a budovami. Náklad každého stupně uvádí Část V.
| Stupeň | Co obsahuje | Spouštěč přechodu na nižší stupeň | Kdo rozhoduje |
|---|---|---|---|
| A. Plná, s centry | Týmy sdružené péče a centra, sestry, prevence, paliativa, konzultace, fond přeměny, zákon o primární péči a zákon o síti | A na B: brána B3 (12/2031) nesplněna, tedy obsazena méně než polovina míst sester v týmech první vlny, neschválený zákon o primární péči nebo nerozpracované krajské plány; nebo pilot (vyhodnocení 2030) ukáže, že praktici do týmů nevstupují | Řídicí výbor na doporučení Nezávislého hodnotitele |
| B. Bez center | Týmy, sestry, prevence, paliativa, konzultace, fond přeměny; bez budov a center | B na C: hodnotitel v bráně B4 (2033) doporučí zmenšit; nebo finanční novela s novým vzorcem platby státu (J10) neprojde a sesterská složka nemá trvalé krytí | Řídicí výbor na doporučení Nezávislého hodnotitele |
| C. Minimální | Prevence, paliativní týmy, konzultace lékař–lékař a fond přeměny; dále opatření, která nepotřebují nové velké zákony: smluvní model (smlouva podle § 17 zák. 48/1997 Sb.), úhradová vyhláška, seznam výkonů, kompetence sester a praktiků, eŽádanka s triážním údajem | Není, jde o nejnižší stupeň; zbytek se předává dalšímu období | Řídicí výbor |
Na všech stupních zůstávají v plném rozsahu tři věci, které reformu hlídají i ve variantě C: měření ukazatelů a čekacích dob, pojistky u lůžek (obložnost 85 %, kapacita dlouhodobé péče, dojezd) a nezávislé hodnocení.
Ověřit: číselné prahy přechodu z B na C (například podíl obsazených míst sester po B3) stanoví Řídicí výbor před bránou B1.