Zdraví blíž lidem — studie v3.2

Studie reformy zdravotnictví · verze 3.2 (konzultační) · 26. 10. 2026 · Josef Pavlovic

Toto je konzultační verze 3.2 z 26. 10. 2026. Vychází z verze 3.1 z 23. 10. 2026 (verze 3 z 20. 10. 2026 s opravami čísel) a liší se od ní jen jazykovou úpravou. Cílem konzultace je získat podporu odborných subjektů pro plán, který chce předložit vláda vzešlá z voleb v říjnu 2029.

Termíny a cíle platí pro základní scénář „Vláda 2030“, ve kterém Piráti vstoupí do vlády od přelomu 2029/2030. Doplňkový scénář „Dnešní vláda převezme část“ je málo pravděpodobný a počítá jen s tím, že vlna 0 začne o 1–2 roky dříve.

Komu je určena. Hlavním čtenářem je odborná veřejnost: komory, sdružení praktiků, sestry, pojišťovny, kraje, obce, nemocnice, pacientské organizace, odbory a potenciální koaliční partneři. Veřejnost dostane zkrácenou verzi.

Jak připomínkovat. Připomínky lze vložit komentářem přímo do dokumentu, nebo poslat e-mailem resortnímu týmu. Ověřit: e-mailová adresa resortního týmu. První kolo připomínek končí 31. 3. 2027. Kulaté stoly proběhnou od února 2027 do června 2028. Vypořádání zveřejníme před bránou B1 (červen 2028).

Co se změnilo proti verzi 3.1. Verze 3.2 je jazyková úprava celé studie. Text jsme přepsali do přirozenější češtiny, opravili gramatiku a překlepy a anglický termín „policy brief“ nahradili stručným podkladem. Čísla, termíny, opatření ani závěry se nemění.

Co se změnilo proti verzi 3. Verze 3.1 opravuje a dokládá čísla a přidává opatření ve třech okruzích, která ve verzi 3 chyběla: komunitní porodní asistenci jako odpověď na rušení porodnic (Pil2.6, Část III), pravidla pro střet zájmů v komisích a poradních orgánech ministerstva (M4.5, oblast 4) a postupný růst daní z tabáku a nikotinu s podporou těch, kdo chodí na prevenci (Pil4.11 a Pil4.12, pilíř 4; výnos mimo plánovací hodnotu 5 mld. Kč). Studie nově výslovně vychází ze schválené Hospodářské strategie PEER: přebírá její nadřazený cíl (+5 let života ve zdraví během jedné generace), pravidlo nejméně 40 % výnosu daní za zdraví pro Fond prevence zdravotních pojišťoven a model zvýhodnění těch, kdo aktivně pečují o své zdraví (Pil4.12); přehled je v oddílu „Z čeho studie vychází“. Ostatní opatření, jejich kódy ani model nákladů se nemění. K ověření dat jsme použili i dokument MZ ČR Strategické analýzy potřeb rezortu zdravotnictví 2025 (dále „MZ ČR 2025“), a kde to šlo, číslo dokládáme primárním zdrojem.

Opravy 26. 10. 2026 podle HSPA Monitoru. Čísla a tvrzení studie jsme ověřili porovnáním s HSPA Monitorem (skorezdravotnictvi.cz; registr docs/overeni-hspa.md v repozitáři studie). Kde HSPA Monitor uvádí jinou hodnotu z primárního zdroje (ÚZIS, Eurostat, OECD, SÚKL) nebo novější stav předpisů, studie přebírá hodnotu HSPA Monitoru a uvádí ho jako místo ověření; hodnotitelem reformy zůstává ÚZIS (Část IX). Opraveno: délka života ve zdraví (62,4 roku, EU 65,2, Švédsko 67,5 po zlomu řady 2021), potřeba sester (přes 30 000 úvazků, z toho 24 000 všeobecných) a absolventky (asi 1 750 ročně), věk a atestace praktiků (třetina nad 60 let, 110 až 140 atestací), zůstatky pojišťoven (43,2 mld. Kč na účtech, 27,7 mld. Kč v základních fondech), pracovníci dlouhodobé péče (2,5 na 100 seniorů), mamografie (pokrytí 54,5 %, pod úrovní OECD), preskripční omezení (od 1. 7. 2026 přes 1 200 přípravků), první fáze eŽádanky (K, Z, FT), věk dětských sester (50,6 roku), očkování v lékárnách (novela stažena 14. 9. 2026), investice na lůžko dlouhodobé péče (2 mil. Kč), lhůty dohodovacího řízení (dohoda do 30. 6., podněty do 31. 1.), výpadky léků (1 420 proti 1 288 v roce 2019), centrová léčiva (asi 8 % nákladů), zubní lékaři (78 na 100 tisíc), psychiatři (13 na 100 tisíc), nemocniční ombudsman (metodický pokyn MZ; dříve uveden zák. 290/2025 Sb.), zdroj ACSC (OECD; dříve uveden ÚZIS NRH), studie PAQ (2,7 mld. Kč), účinnost reformy hygienické služby (2029) a forma bonusu za zdraví (Fond prevence; dříve sleva z pojistného).

Co se změnilo proti verzi 2.

Jak číst. Tabulka ukazuje, která část odpovídá které roli. Manažerské shrnutí stačí pro první orientaci.

Oponentura. Verze 2 prošla oponentním posudkem z října 2026. Verze 3 vypořádává všechny jeho připomínky v záložce Vypořádání posudku. Ověřit: jména oponentů verzí 1 a 2 doplní RT.

Autor je členem Správní rady VZP, členem PEER a autorem HSPA Monitoru. Studie navrhuje pilot s VZP a mění složení správních rad, čtěte proto tyto části s vědomím tohoto vztahu. Pilot vyhodnotí nezávislý hodnotitel jmenovaný před jeho startem. Ve Správní radě VZP se autor zdrží hlasování o pilotu a o smlouvách souvisejících s reformou. V HSPA Monitoru studie ověřuje svá čísla podle primárních zdrojů (registr ověření je v repozitáři studie); reformu hodnotí ÚZIS v oficiálním rámci HSPA (Část IX).

Studie rozpracovává dva dokumenty strany. Manifest reformy českého zdravotnictví (7. 5. 2026) vymezuje třináct oblastí a sliby k nim (Část XI). Hospodářská strategie Pirátské expertní ekonomické rady (PEER), programový dokument strany schválený v srpnu 2026, stanoví v kapitole 1.4 „Zdraví a soběstačnost přinesou silnější ekonomiku“ cíl, čísla a pravidla, ze kterých studie vychází. Kde se studie a strategie liší v rozsahu nebo načasování, platí strategie jako program strany a studie vysvětluje, proč s něčím v rozpočtu reformy počítá opatrněji.

Manifest a strategie se rozcházejí v jednom bodě. Manifest chce dnešní fond prevence pojišťoven přeměnit na fond rozšířené péče, strategie posílá výnos daní do Fondu prevence zdravotních pojišťoven. Studie zachovává obojí: dnešní fondy prevence, plněné ze zisku pojišťoven a bez pravidel, se mění na fondy rozšířené péče (M2.3) a do nového Fondu prevence zdravotních pojišťoven plyne ze zákona podíl daní za zdraví podle pravidel strategie (P4).

Kolem roku 2038 má každý obyvatel svůj tým primární péče se sestrou, která má vlastní pacienty, 8 000 akutních lůžek je přeměněno na následnou a dlouhodobou péči a zdravotní pojištění má stabilní zdroj z daní za zdraví a nového vzorce platby státu. Reforma bude v plném náběhu stát čistě asi 21,5 mld. Kč ročně (rozpětí 15 až 25 mld. Kč, ceny 2026), tedy necelá 4 % dnešních výdajů zdravotního pojištění; ve scénáři „Vláda 2030“ nabývají první zákony účinnosti 1. 1. 2031 a 1. 1. 2032. Roky 2026 až 2029 jsou konzultační: představujeme plán a hledáme pro něj podporu; do voleb chceme mít dohodu s odborníky, hotové věcné záměry zákonů a běžící pilot.

Kolem roku 2038 má každý obyvatel Česka svůj tým primární péče a jmenovitého lékaře, ke specialistovi se dostane podle naléhavosti a na akutním lůžku leží jen tehdy, když ho skutečně potřebuje. Nad tím stojí cíl z Hospodářské strategie PEER: prodloužit délku života ve zdraví o pět let během jedné generace (dnes 62,4 roku, průměr EU 65,2; Eurostat hlth_hlye 2024, obě pohlaví). Cíl se dělí na pět měřitelných cílů, jeden za každý pilíř; každý má hlavní ukazatel z Části IX. Hodnoty pro rok 2033 jsou data za rok 2032, tedy první rok účinnosti zákona o primární péči.

Všech pět cílů má jednu společnou podmínku: nesmějí růst přímé platby pacientů. Hlídá ji ukazatel katastrofických výdajů domácností (H8): dnes 6 % domácností, v nejchudší pětině 21 %, a nesmí se zhoršit. Cílové hodnoty jsou návrh k diskusi v konzultaci.

Od schválení této verze 7. 12. 2026 k cílovému stavu kolem roku 2038 vede 29 kroků; 13 z nich lze udělat v opozici, zbytek vyžaduje účast ve vládě od přelomu 2029/2030. Tabulka uvádí všechny kroky v pořadí, v jakém musí nastat; sloupec „závisí na“ odkazuje na čísla řádků. Termíny platí pro základní scénář „Vláda 2030“; co z toho může převzít dnešní vláda dřív, je označeno.

V doplňkovém scénáři, kdy dnešní vláda část návrhů převezme, se posunou o jeden až dva roky dřív jen řádky 3, 6 a 19 (vyhlášky, Věstník, pozměňovací návrhy). Zákony, daně ani brány se v něm neposouvají.

Reforma běží ve třech řetězcích, které se potkávají ve čtyřech branách; dvě závislosti napříč řetězci vysvětlují, proč nelze žádný krok přeskočit. Diagram se čte zleva doprava po řádcích; podrobný graf závislostí všech opatření J1–J10 a P1–P5 je v Části IV.

Každá šipka znamená „bez A nejde B“: peníze z vlny 1 platí náběh týmů od roku 2032 a týmy, které od téhož roku snižují odvratitelné hospitalizace, předcházejí přeměně lůžek od roku 2033.

Pilot před zákonem. Zákon o primární péči nabývá účinnosti 1. 1. 2032, čtyři roky po startu pilotu, aby mohl vycházet z domácích dat o tom, zda praktici do týmů vstupují a zda se daří obsadit místa sester. Verze 2 počítala se zákonem v roce 2029, půl roku po startu pilotu. Než zákon nabude účinnosti, fungují týmy na základě smlouvy s pojišťovnou podle § 17 zák. 48/1997 Sb., která zároveň zůstává náhradní cestou, kdyby se zákon zdržel.

Peníze a sestry před náběhem týmů. Platby týmům stojí v plném náběhu asi 6 mld. Kč ročně a sestry navíc další 4 mld. Kč; proto nabývá vlna 1 (vzorec platby státu, daň z vína, valorizace, fond prevence) účinnosti 1. 1. 2031, rok před zákonem o primární péči. Dřív to nejde: pevný vyměřovací základ z tisku 235 platí pro rok 2027 a nový vzorec může přijmout až nová vláda. Druhou podmínkou jsou lidé: reforma potřebuje asi 440 sester ročně, asi čtvrtinu všeobecných sester, které v letech 2026 až 2037 vyjdou z vysokých a vyšších odborných škol. Proto nabíhá po etapách a platí jen obsazená místa.

Kapacita dlouhodobé péče před přeměnou lůžek. Lůžka následné péče jsou obsazená z 84 % a do roku 2035 bude potřeba asi 39 000 nových zdravotních i sociálních lůžek dlouhodobé a následné péče (Přecechtěl a Hlávka 2025) a 21 000 pečovatelů (studie pro APSS ČR, 6/2026). Přeměna bez náhradní kapacity by jen přesunula frontu. Akutní lůžko se proto nepřemění, dokud kraj neprokáže kapacitu následné a dlouhodobé péče a dojezd záchranné služby, a při obložnosti akutních lůžek nad 85 % se přeměna v kraji zastaví. Přeměna začíná s prvními krajskými plány v roce 2033, tedy až po náběhu týmů, které od roku 2032 snižují počet odvratitelných hospitalizací.

Věcné záměry v opozici. Velká předloha trvá od věcného záměru po účinnost 24 až 42 měsíců a od nástupu vlády v lednu 2030 zbývá do 1. 1. 2032 přesně 24 měsíců. Zákon o primární péči proto musí mít při nástupu vlády hotový věcný záměr i pracovní znění s RIA; ministerstvo navíc zvládne za jedno období jen dvě velké předlohy. Záměry píše resortní tým s Institutem Pi v letech 2028 a 2029 a kontrolním bodem je brána B2.

Data v reálném čase před branami. Údaje ÚZIS a OECD vycházejí se zpožděním jednoho až tří let, takže hodnotu za rok 2031 bychom znali nejdřív v roce 2033. Brána B3 v prosinci 2031 přitom rozhoduje, zda se budou stavět centra; proto vychází z registrů pojišťoven, Národního registru zdravotnických pracovníků a eŽádanky s triážním údajem. Platí pravidlo, že bez dat se o bráně nerozhoduje; pokud data chybějí, brána se odkládá.

Reforma bude v plném náběhu kolem roku 2038 stát čistě asi 21,5 mld. Kč ročně (rozpětí 15 až 25 mld. Kč, ceny 2026), tedy necelá 4 % dnešních výdajů zdravotního pojištění. V roce 2035, uprostřed náběhu s 330 týmy, je to asi 17 mld. Kč; úspory jsou skutečné, ale malé: 1,2 mld. Kč v roce 2038 a 3,6 mld. Kč v roce 2050, počítané bez překryvů. Oproti verzi 2 (17,2 mld. Kč) je číslo vyšší, protože jsme platby týmům rozpočítali a úspory očistili; celý model s citlivostí je v Části V.

Varianty. Plná varianta stojí čistě 21,5 mld. Kč ročně, varianta bez center 18 mld. Kč a minimální varianta 11 mld. Kč; prevence, paliativa, konzultace a fond přeměny jsou ve všech třech. Základní je varianta A; pokud v prosinci 2031 nebude splněna brána B3, reforma se zmenší na variantu B.

Za rozdíl mezi variantami A a B (asi 3,7 mld. Kč ročně a 17 až 23 mld. Kč investic do center) reforma získá další profese, budovy, spádovou odpovědnost a možnost zasáhnout tam, kde praxe zanikla: v obcích do 2 000 obyvatel jich v letech 2018 až 2022 zaniklo 428.

Kdo to zaplatí. Reformu zaplatí daně za zdraví (5 mld. Kč), státní rozpočet (asi 15,5 mld. Kč, z toho asi 13 mld. Kč vyšší platbou za státní pojištěnce, tedy asi 180 Kč měsíčně na osobu) a obce (asi 1 mld. Kč); 100 Kč měsíčně znamená 7,2 mld. Kč ročně. Podle plánu přinesou daně za zdraví 5 mld. Kč ročně (5 až 7): 2 mld. Kč dostane Fond prevence, zbytek zvýší platbu státu do zdravotního pojištění. Odvody z práce se nemění a nesnižují; vyšší odhady výnosu (10 až 15 mld. Kč, cíl PEER a propočet HSPA Monitoru) jsou horní scénář, který do rozpočtu reformy nepočítáme.

Pokud se dnešní podpora týmových praxí (asi 10 mld. Kč z pojištění do roku 2030 podle implementačního plánu MZ) udrží v úhradové vyhlášce i po roce 2030, lékařská složka ji nahradí a náklad nad plán MZ klesne asi na 19,5 mld. Kč. Model opatrně počítá s plnou částkou.

Co reforma neřeší a co musí každá vláda. Při dnešních pravidlech příjmů bude zdravotnímu pojištění chybět asi 60 mld. Kč v roce 2035, 70 mld. Kč v roce 2038 a 104 mld. Kč v roce 2050 (ceny 2026); tuto mezeru musí řešit každá vláda. Reforma mezeru nezpůsobuje ani nezavírá: zvyšuje výdaje pojištění asi o 3,8 % a odpovídá na otázku, jakou péči za rostoucí výdaje dostaneme. Výpočet platby státu v jedné tabulce, včetně automatického růstu o 11,7 mld. Kč při vyšší sazbě pojistného, je v Části V.

Harmonogram má tři pevné body: 30. 6. 2027 (dohoda o pilotu a konec dohodovacího řízení o úhradách 2028; podněty do něj do 31. 1. 2027), volby do Sněmovny v říjnu 2029 a 1. 1. 2032 (účinnost zákona o primární péči). První dvě fáze jsou konzultační a přípravné. Na 1. 1. 2029 reforma nic neplánuje, protože ten den začíná platit strop podle § 22b zák. 48/1997 Sb. a vrací se vzorec platby státu.

Každá brána má tři možné výsledky: pokračovat, upravit, nebo zmenšit; rozhodnutí i jeho důvody se zveřejňují. V doplňkovém scénáři, kdy dnešní vláda převezme část vlny 0, se o jeden až dva roky dřív posunou jen vyhlášky, Věstník a pozměňovací návrhy; termíny zákonů, daní a bran zůstávají.

Do voleb v říjnu 2029 uděláme sedm věcí, z nichž žádná nepotřebuje vládní většinu; tři závisí na vůli ministerstva a pojišťovny, ostatní na nás. Výsledkem má být dohoda s odborníky, běžící pilot a hotové věcné záměry, se kterými může vláda předložit zákony v prvních měsících roku 2030.

Rozdělení věcných záměrů mezi členy resortního týmu projedná schůzka 9. 11. 2026; připravuje je resortní tým s Institutem Pi a poslaneckým klubem.

Do brány B1 v červnu 2028 potřebujeme mít plán projednaný se všemi 10 klíčovými organizacemi a jejich výhrady zapracované; od každé skupiny čtenářů ale potřebujeme něco konkrétního dřív. Co nabízíme na oplátku, shrnuje mapa aktérů v Části VIII.

Jak připomínkovat. První kolo připomínek končí 31. 3. 2027. Připomínku vložte komentářem přímo k odstavci v tomto dokumentu, nebo ji pošlete e-mailem resortnímu týmu; u každé prosíme o číslo opatření (J1–J10, P1–P5) nebo části, které se týká. Každou připomínku vypořádáme písemně a vypořádání zveřejníme před bránou B1 v červnu 2028; nejvíc nám pomohou připomínky k tabulce kroků výše, k cílovým hodnotám ukazatelů a k předpokladům modelu v Části V.

Pět věcí reforma výslovně nenavrhuje, i když se jí ve veřejné debatě přičítají nebo je navrhují jiné dokumenty.

Každé ze tří největších rizik má vlastní pojistku, která reformu zmenší nebo zastaví dřív, než nesplněný předpoklad zatíží rozpočet. Celý registr 19 rizik je v Části X.

Od roku 2026 do roku 2038 platí bez ohledu na to, kdo vládne, čtyři pravidla rozhodování: bez dat se o bráně nerozhoduje; neúspěch nástroje zastaví jen ten nástroj; nesplněná brána B3 znamená variantu B; akutní lůžko se nepřemění, dokud kraj neprokáže kapacitu dlouhodobé péče a dojezd.

České zdravotnictví má těžiště v nemocnicích: akutní lůžková péče čerpá 29,7 % úhrad zdravotního pojištění, praktici pro dospělé 4,3 % (ÚZIS, 2024). S tímto rozložením se teď střetává stárnutí populace. Lidí nad 85 let bude v roce 2050 zhruba 509 tisíc proti 202 tisícům v roce 2021 a počet lidí nad 75 let s vysokou potřebou péče se přibližně zdvojnásobí ze 115 na 241 tisíc (ČSÚ, ÚZIS).

Systém má silné stránky, které reforma zachovává. Z povinného pojištění je hrazeno 85 % výdajů (průměr OECD 75 %) a nenaplněnou potřebu péče hlásí 0,5 % lidí (OECD 3,4 %; OECD Health at a Glance 2025). Výdaje na zdravotnictví ze všech zdrojů dosáhly 8,6 % HDP (ČSÚ, 2024); slabinou systému je tedy organizace péče, výše výdajů sama o sobě problémem není.

Studie odděluje dvě otázky. Mezera mezi výdaji a příjmy zdravotního pojištění, která za dnešních pravidel příjmů vzniká, je fiskální problém a řešit ji musí právě pravidla příjmů (podsekce Peníze níže a Část V). Reforma odpovídá na jinou otázku: jakou péči za rostoucí výdaje dostaneme.

Sedm podsekcí níže popisuje problémy, na které míří jádro reformy (J1–J10) a jeho podmínky (P1–P5). Mezinárodní data vycházejí se zpožděním jednoho až tří let a definice se mezi zeměmi liší, proto ze srovnání vyvozujeme jen řád velikosti. Tabulka na konci části přiřazuje každému problému příčinu a opatření.

Na samotnou akutní lůžkovou péči šlo v roce 2024 29,7 % úhrad pojištění, tedy 150 mld. Kč. Celý lůžkový segment včetně nemocničních ambulancí a centrových léčiv čerpá 56,3 %, praktici pro dospělé 4,3 %.

Číslo 56,3 % se často cituje jako „polovina peněz do nemocnic“; samotná hospitalizační péče ale tvoří 29,7 %. Studie proto sleduje podíl akutní lůžkové péče (podsegment 2.1.2) a usiluje o jeho pokles na 26 % kolem roku 2038. Ukazatel lze splnit i přeúčtováním výkonů do nemocničních ambulancí, proto ho posuzujeme spolu s jejich podílem (12,8 %) a s výsledky péče (Část IX).

Od zahraničí se Česko liší víc kapacitou než penězi. Podle NZIP má Česko 48 036 akutních lůžek, tedy 4,4 na 1 000 obyvatel (2024); v mezinárodní definici OECD je to 3,99 proti 2,38 ve Španělsku a 2,09 v Nizozemsku. Na lůžkovou kurativní péči jde podle zdravotnických účtů (SHA) 25,9 % celkových výdajů na zdraví, průměr OECD je 24,2 % (2023).

Česko hospitalizuje 17 990 lidí na 100 tisíc obyvatel ročně (ÚZIS NRH, 2024), průměr OECD je kolem 14 600. Standardní akutní lůžka byla v roce 2024 obsazená z 56 % (v roce 2015 z 65,6 %), lůžka následné péče z 84,2 % (ÚZIS, NRHZS). Akutní lůžka tedy stojí poloprázdná, zatímco následná jsou téměř plná. Objem akutní lůžkové péče měřený ošetřovacími dny klesal za posledních deset let asi o 1,5 % ročně, síť ani lůžkový fond na to ale nereagovaly a řada nemocnic provozuje oddělení s obložností pod 50 % (MZ ČR, Strategické analýzy potřeb rezortu zdravotnictví 2025, s. 61 a 75).

Nízká obložnost neznamená, že lze 44 % lůžek zavřít: rozhodují personálně obsaditelná lůžka, sezónní špičky, obor a dojezd. Obložnost nad 85 % souvisí s o 9 % vyšší úmrtností (Madsen a kol., Health Affairs 2014), proto studie počítá s přeměnou lůžek a jejich rušení nenavrhuje. Úhrady (CZ-DRG, paušály, individuální dohody) přitom pořád víc odměňují objem a historické rozpočty než přesun pacienta do následné nebo ambulantní péče.

Praktiků pro dospělé (PLD) je zhruba 5 500 a čistý úbytek je 110 až 180 ročně; personální bilance studie (Část V) z něj vychází a pro rok 2035 počítá s asi 3 900 až 4 500 PLD. Příčinou je věková struktura: asi třetina praktiků pro dospělé je starší 60 let a dalších 25 % má 50 až 59 let (ÚZIS k 31. 12. 2024, průměrný věk 56,2 roku, medián 58; HSPA Monitor). Graf níže vychází z údajů k 31. 3. 2023 a zahrnuje širší okruh všech aktivních lékařů oboru; v něm byl podíl starších 60 let 43,6 %.

Graf zahrnuje všechny aktivní lékaře oboru v ambulantní péči (6 120), tedy i ty, kteří nejsou registrujícími praktiky; počet PLD v textu (asi 5 500) je užší.

K atestaci ze všeobecného praktického lékařství ročně přistupuje 110 až 140 lékařů a z aktivní praxe odchází 250 až 320 (ÚZIS k 31. 12. 2024; HSPA Monitor). V obcích do 2 000 obyvatel mezi lety 2018 a 2022 zaniklo 428 míst praktiků a vzniklo 291 (ÚZIS). Ordinace, kterou nikdo nepřevezme, zanikne a její pacienti hledají místo u okolních praktiků, kteří už nemají volnou kapacitu.

Praktiků pro děti a dorost (PLDD) je asi 2 050. Obor stárne podobně: průměrný věk je 56 let a z 292 pediatrů atestovaných v letech 2016 až 2022 šlo do ordinací jen 153 (ÚZIS 2023).

Typickou ordinaci tvoří jeden lékař a jedna sestra a praktik nesmí ani to, co jeho kolegové v zahraničí dělají běžně. Preskripční omezení se symbolem „F“ (skupiny „E“ otevřela praktikům vyhláška č. 119/2026 Sb. od 1. 7. 2026) ho dál nutí posílat chroniky ke specialistovi kvůli receptu a řada výkonů (například ultrazvuk) mu není hrazena. Kolik času mu zabere administrativa, v Česku nikdo spolehlivě nezměřil.

Kolik dospělých nemá registrujícího praktika, systém neměří. Nepřímé údaje ukazují, že nejde o okrajový problém: asi 182 tisíc dětí do 19 let nemělo v roce 2022 vykázanou kapitaci u PLDD a dalších asi 90 tisíc měl v péči praktik pro dospělé (ÚZIS 2023). Týmové praxe zavedené od roku 2025 zaregistrovaly jen u VZP 43 705 lidí, kteří lékaře hledali (VZP, 15. 7. 2026).

Ověřit: počet dospělých pojištěnců bez registrujícího praktika podle registrů všech sedmi pojišťoven (výchozí hodnota pro ukazatel J5).

Česko má o 25 % víc odvratitelných hospitalizací než průměr OECD (592 proti 473 na 100 tisíc) a léčitelná úmrtnost je o 24 % nad průměrem EU (107,2 proti 86,8). Největší odstup je u nemocí, o jejichž průběhu rozhoduje soustavná péče o chroniky.

Odvratitelné hospitalizace (ACSC) jsou přijetí pro diabetes, CHOPN, srdeční selhání, hypertenzi a astma, kterým lze předejít dobrou ambulantní péčí. Ukazatel je nepřímý: ovlivňuje ho i dostupnost specialistů, kódování a chování pacientů. Národní registrová řada ÚZIS a standardizovaný ukazatel OECD nejsou zaměnitelné, proto studie pracuje s řadou OECD.

Léčitelná úmrtnost měří, zda systém včas a správně léčí; preventabilní měří sílu prevence a vliv životního stylu. V obou Česko zaostává. U diabetu je úmrtnost 49,4 proti 23,5 na 100 tisíc v EU, u kardiovaskulárních nemocí je o 48 % vyšší, přestože česká akutní kardiologie nezaostává.

Pro srdeční selhání Česko hospitalizuje zhruba dvakrát častěji než Španělsko (OECD Health Statistics). Pozorovací studie ukazují, co pomáhá: lidé, kteří mají téhož praktika 15 a více let, mají asi o čtvrtinu nižší úmrtnost (Sandvik a kol., BJGP 2022; Pereira Gray a kol., BMJ Open 2018). Péče o chroniky vedená sestrou je stejně bezpečná nebo bezpečnější než péče vedená lékařem (Paier-Abuzahra a kol., Hum Resour Health 2024).

Ve zdravotnictví pracuje asi 83 tisíc sester a asi 3 tisíce jich chybí. Přes 12 tisíc všeobecných sester je starších 60 let a dalších 1 774 starších 70 let (NZIS; MZ ČR 2025, s. 111). Za 10 až 12 let bude potřeba přes 30 000 úvazků nových všeobecných a dětských sester a porodních asistentek, z toho nejméně 24 000 všeobecných (vládní program pro nelékařské profese 2026–2037, podklad ÚZIS a MŠMT; HSPA Monitor). Plně kvalifikovaných všeobecných sester přitom promuje jen asi 1 750 ročně, tedy 16,1 na 100 tisíc obyvatel, což je méně než polovina průměru OECD (OECD Health Statistics 2024; HSPA Monitor); učí je 16 vysokých a 35 vyšších odborných škol (MZ ČR 2025, s. 112 a 114). Vládní program pro nelékařské zdravotnické profese na roky 2026 až 2037 (přes 12,8 mld. Kč) navyšuje kapacity prvních ročníků nejméně o 20 %, u všeobecného ošetřovatelství až o 40 %, a má na vysokých školách vychovat 11 078 všeobecných sester, 2 539 porodních asistentek a 1 547 dětských sester; vyšší odborné školy mají za stejnou dobu vychovat asi 11 000 všeobecných sester (vládní program pro nelékařské profese 2026–2037; MZ ČR 2025, s. 113–114).

Počtem sester na obyvatele Česko průměru OECD zhruba odpovídá, podle užšího konceptu Eurostatu je ale pod úrovní sousedních zemí a sester od roku 2021 o 3,5 % ubylo. Problémem jsou věk, přesčasy a složení. Plně kvalifikovaných všeobecných sester promuje jen asi 16 na 100 tisíc obyvatel, zbytek absolventů tvoří praktické sestry a asistenti.

Primární péče sestry s vlastními pacienty skoro nemá. Typická ordinace má jednu sestru, která dělá hlavně administrativu a asistenci, a podmínky týmových praxí od roku 2025 sestry ani jiné profese nezahrnují. Kompetence sester se od roku 2022 rozšiřují: vyhláška 158/2022 Sb. rozšířila ve vyhlášce 55/2011 Sb. okruh činností, které sestry vykonávají bez indikace lékaře, vyhláška 324/2024 Sb. přenesla část kompetencí v léčbě ran na specializovanou sestru a zákon 375/2022 Sb. umožnil sestrám se specializovanou způsobilostí předepisovat vybrané zdravotnické prostředky. Samostatnou práci v ordinaci praktika ale dál brzdí úhrada a chybějící protokoly.

Primární péče se proto bude o každou sestru přetahovat s nemocnicemi a dlouhodobou péčí, které potřebují tytéž absolventky. Fyzioterapeutů je zhruba o 40 % méně než v průměru EU a pracovníků dlouhodobé péče méně než polovina průměru OECD. Kolik sester týmy potřebují a v jakém tempu, počítá personální bilance v Části V.

Číslo „přes 30 000 úvazků“ z verze 3 platí pro všeobecné a dětské sestry a porodní asistentky dohromady; samotných všeobecných sester je potřeba nejméně 24 000 úvazků (vládní program; HSPA Monitor); věkovou strukturu sester jsme doplnili výše (NZIS). Tím jsou uzavřená i obě ověření z verze 3.

Na 1 000 lidí nad 65 let připadá 35,1 lůžka dlouhodobé péče, srovnatelné evropské země mají asi 46 (OECD 2024; Eurostat 2019/2020). Za deset let lůžek přibylo, seniorů ale přibývalo rychleji.

Do roku 2035 bude potřeba zhruba 39 000 nových lůžek dlouhodobé a následné péče, zdravotních i sociálních, o 53 % víc než v roce 2021 (Přecechtěl a Hlávka, Studie efektivního zdravotnictví, 2025). Muselo by jich vznikat asi 2 800 ročně; v roce 2022 jich vzniklo 1 928.

Zdravotní část této potřeby je menší. Zdravotních lůžek následné a dlouhodobé péče už dnes chybí nejméně 2 až 3 tisíce a do roku 2035 bude potřeba dalších nejméně 8 tisíc; spodní hranice predikcí je asi 4 700 lůžek do let 2030 až 2035 (MZ ČR 2025, s. 65 a 66). Obě řady uvádíme vedle sebe a nesčítáme je. Zbytek odhadu 39 000 tvoří pobytové sociální služby.

Studie Deloitte pro Asociaci poskytovatelů sociálních služeb ČR (2026) počítá do roku 2035 s potřebou 35 tisíc pobytových míst a 21 tisíc úvazků terénních pečovatelů navíc; náklad sociální péče o seniory podle ní vzroste z asi 80 na 137 mld. Kč ročně. Studie vznikla na zakázku poskytovatelů a její vstupy Deloitte neověřoval. Rozdíl proti odhadu 39 000 plyne z rozsahu: Deloitte počítá jen sociální pobytové služby, první odhad zahrnuje i zdravotní lůžka následné péče.

Pobytová dlouhodobá péče spadá pod dva resorty. Domovy pro seniory a domovy se zvláštním režimem patří pod MPSV a kraje, léčebny dlouhodobě nemocných a následná lůžka pod MZ a pojišťovny. Kvůli dvojímu financování a dvojí evidenci za kapacitu jako celek nikdo neodpovídá.

Pro reformu je to tvrdá podmínka. Lůžka následné péče jsou obsazená z 84,2 %, takže tam žádná rezerva není a akutní lůžko nelze přeměnit, dokud kraj nemá kam pacienta přeložit. Když kapacita nevznikne, zůstane péče na rodinách: neformální pečující podle studie Deloitte odvádějí práci za 97 tisíc úvazků.

Zdravotní pojištění hospodaří od roku 2023 se schodkem. Na rok 2026 pojišťovny plánují příjmy 555,8 mld. Kč a výdaje 570,8 mld. Kč, tedy schodek 14,9 mld. Kč (počítáno z nezaokrouhlených částek).

Schodky se kryjí z rezerv. Studie je měří jedinou veličinou: zůstatky na účtech všech sedmi pojišťoven. Ty klesly z 69,9 mld. Kč na začátku roku 2021 na 43,2 mld. Kč na konci roku 2025 (důvodová zpráva k tisku 235; HSPA Monitor). K 30. 4. 2026 bylo na účtech 52,7 mld. Kč, z toho v základních fondech jen 27,7 mld. Kč, a plány pojišťoven počítají se zůstatkem základních fondů 2,8 mld. Kč na konci roku 2026.

Další čísla, která se v debatě objevují, měří jiné veličiny. Asi 32 mld. Kč jsou rezervy ke konci roku 2025 podle výkaznictví pojišťoven (VZP asi 23, zaměstnanecké pojišťovny asi 9 mld. Kč; HSPA Monitor). 45,7 mld. Kč jsou podle odborů prostředky na účtech ke konci srpna 2026; tento údaj HSPA Monitor neeviduje. Pro srovnání: provozní minimum pojišťoven, tedy dvanáctina ročních výdajů, je asi 47 mld. Kč. Ověřit: vazbu poklesu zůstatku na kumulované saldo.

Platba státu za státní pojištěnce je v roce 2026 2 188 Kč měsíčně a její podíl na výdajích pojištění klesl z 30,8 % v roce 2021 na 28,4 %, přestože státních pojištěnců přibývá. Vzorec podle § 3c zák. 592/1992 Sb. sleduje inflaci a polovinu růstu reálné mzdy; počet a věk státních pojištěnců nezohledňuje. Pro rok 2027 tisk 235 stanovil pevný vyměřovací základ 18 362 Kč (platba 2 479 Kč); vzorec se má vrátit od roku 2029 a MZ avizuje zmrazení pro rok 2028.

Národní rozpočtová rada očekává růst výdajů zdravotního pojištění z 6,4 % HDP v roce 2026 na 6,9 % v roce 2036 a 7,5 % v roce 2056, při příjmech kolem 6,1 až 6,2 % HDP (Zpráva o dlouhodobé udržitelnosti veřejných financí 2026, tab. D.1). V cenách a při velikosti ekonomiky roku 2026 to dává mezeru asi 60 mld. Kč v roce 2035 a asi 104 mld. Kč v roce 2050 (přepočet studie, Část V). Jde o podmíněný scénář, který platí za dnešních pravidel příjmů. Ověřit: přesné hodnoty tabulky D.1 v primárním zdroji.

Ochrana před přímými platbami slábne u nejchudších. V roce 2023 mělo katastrofické výdaje na zdraví 21 % domácností nejchudší pětiny (v roce 2018 14 %) a asi 6 % všech domácností, hlavně kvůli doplatkům na léky a platbám u zubaře (WHO/Europe 2025).

Česko vypije 11,2 litru čistého alkoholu na osobu nad 15 let ročně (2023), asi o třetinu víc než průměr OECD, a 60 % dospělých má nadváhu nebo obezitu. Prevence přitom dostává méně peněz než v průměru OECD.

Ceny alkoholu spotřebě odpovídají. Spotřební daň z piva patří k nejnižším v EU, tiché víno má sazbu nula a pivo bývá levnější než nealkoholické nápoje. Na spotřebních daních z alkoholu stát vybere kolem 15,5 mld. Kč ročně (líh přes 10, pivo asi 5, víno asi 0,5 mld. Kč).

Následky se ukazují v úmrtnosti na chronická onemocnění jater, která je o 43 % vyšší než v EU a za posledních pět let se nezlepšila (graf odvratitelné úmrtnosti výše). Národní odhad včetně neregistrované spotřeby je asi 14,4 litru (ČSÚ, SZÚ); vychází ale z jiné metodiky a s průměrem OECD ho srovnávat nelze.

Bilanční spotřeba cukru je 30,8 kg na obyvatele (ČSÚ, 2024) a nezahrnuje sirupy, kterými se nápoje často sladí. Na slazené nápoje dnes žádná zvláštní daň není.

Kde systém lidi aktivně zve, účast roste: na mamografii chodí 61,4 % žen ve věku 50–69 let, víc než v mediánovém státě EU, pokrytí celé cílové skupiny je ale 54,5 % a zůstává pod průměrem OECD (68 %) i EU (65 %; ÚZIS NRHZS 2024, HSPA Monitor). U screeningu tlustého střeva a očkování seniorů Česko zaostává ještě víc. Na kolonoskopii po pozitivním testu se čekalo 84,2 dne (2024; v roce 2019 61,2 dne) a dorazí na ni jen 61,7 % lidí (ÚZIS). Screeningové programy koordinuje Národní screeningové centrum při ÚZIS, které vláda v této roli schválila v květnu 2025. Účast na kolonoskopii po pozitivním testu se dlouhodobě pohybuje jen mezi 60 a 70 % (MZ ČR 2025, s. 35 a 36). Od roku 2026 se má cílová skupina kolorektálního screeningu rozšířit na 45 až 75 let (tamtéž, s. 40).

Vyšší účast ve screeningu zvýší poptávku po kolonoskopii, kterou dnešní kapacita nepokryje. Ověřit: kapacita endoskopických pracovišť po krajích a její rezerva pro nárůst účasti.

Každý problém výše má v jádru reformy (J1–J10) nebo v jejích podmínkách (P1–P5) aspoň jedno opatření. Jedinou výjimkou jsou katastrofické výdaje domácností, které studie výslovně řeší mimo jádro.

Dvě vazby z tabulky jsou závazné pro celý návrh. Podíl akutní lůžkové péče se sleduje spolu s podílem nemocničních ambulancí, aby pokles nevznikl jen přeúčtováním. Přeměna lůžek (J6) je vázaná na J7: dokud kraj neprokáže kapacitu následné a dlouhodobé péče a dojezd záchranné služby, akutní lůžko se nepřemění.

Reforma stojí na deseti opatřeních jádra, která mají kolem roku 2038 dát každému obyvateli tým primární péče a přeměnit 8 000 akutních lůžek na následnou péči. Tato část vysvětluje, proč jsme zvolili právě tato opatření, jak mají působit a co se stane, když některý předpoklad selže. Jednotlivá opatření podrobně popisuje Část III, peníze a lidi Část V a termíny Část VIII.

Kolem roku 2038 má každý obyvatel Česka svůj tým primární péče, ke specialistovi se dostane podle naléhavosti a na akutním lůžku leží jen tehdy, když ho skutečně potřebuje. Všechny cílové roky platí pro základní scénář „Vláda 2030“, tedy pro účast Pirátů ve vládě od přelomu let 2029/2030.

Cíl se dělí na pět měřitelných cílů, jeden za každý pilíř. Každý má hlavní ukazatel z Části IX (kódy H1 až H8); cílové hodnoty jsou návrh k diskusi v resortním týmu a v konzultaci.

Všech pět cílů má společnou podmínku: nesmějí růst přímé platby pacientů. Hlídá to osmý hlavní ukazatel, katastrofické výdaje domácností (H8): dnes 6 % domácností, v nejchudší pětině 21 %, a podle návrhu se nesmí zhoršit. Odvratitelnou úmrtnost sledujeme bez cíle, protože ji reforma ovlivňuje jen zčásti a se zpožděním.

Celostátní data ÚZIS přicházejí se zpožděním jednoho až tří let. Průběžné kroky proto měříme z dat, která existují v reálném čase: registry pojišťoven, Národní registr zdravotnických pracovníků a eŽádanka.

Reforma působí pěti řetězci, které vedou od peněz, lidí a pravidel k delšímu životu ve zdraví (nadřazený cíl z Hospodářské strategie PEER: +5 let během jedné generace); každý má měřitelný mezikrok a všechny stojí na čtyřech předpokladech. Diagram níže se čte zleva doprava: co do reformy vstupuje, co se dělá, co vznikne, co se změní pro pacienty a co z toho plyne pro celou populaci.

Každý článek má v Části IX svůj mezikrok a v ekonomickém modelu (Část V) svou citlivost. Úspory se tak o slabší články opírají jen do té míry, kterou unesou důkazy o jejich účinku.

Řetězce mohou selhat na třech místech. Velký tým bez jmenovitého lékaře sníží kontinuitu, sestry nemusí přijít a plán sítě nemusí nikdo schválit. Proto studie věnuje nejvíc pozornosti kontinuitě, personální bilanci a zákonu o síti.

Platby týmům samy o sobě výsledky nezaručí. Nizozemské balíčkové platby za chroniky zvýšily výdaje (Karimi 2021, PMID 33947604). Proto se platí za funkce, které tým skutečně zajistí, a odměna za výsledky má strop.

Verze 2 obsahovala odhadem 150 až 170 opatření bez pořadí; verze 3 je dělí do tří vrstev a jádro tvoří jen deset z nich. Oponent napadne nejslabší článek, jako by byl nosný, a proto musí být na první pohled vidět, která opatření nosná jsou.

Do jádra patří opatření, která splňují tři podmínky zároveň. Za prvé, bez takového opatření se přeruší některý řetězec teorie změny. Za druhé, nelze ho nahradit jiným opatřením. Za třetí, má konkrétní právní nástroj a termín ve scénáři „Vláda 2030“.

Podmínky P1 až P5 samy péči nemění, ale bez nich jádro selže. Personální bilance (P1) rozhoduje, zda přijdou sestry; sociální účet (P3) rozhoduje, zda bude kam přesunout pacienty z akutních lůžek. Jejich plnění sledují brány v Části VIII.

Doprovod tvoří deset oblastí Manifestu. Každá dostane stručný podklad s vlastním harmonogramem (Část XI). Zpoždění doprovodu nezastaví jádro a zpoždění jádra nezastaví doprovod.

Rozsah jádra odpovídá kapacitě státu. Za jedno volební období lze realisticky přijmout dvě velké předlohy, zákon o primární péči a zákon o síti, a k nim střední daňový zákon (Část VII). Zapisovatel, dálkové sledování a další nástroje zůstávají v pilířích a ověří se v pilotu. Úplný seznam všech opatření s nástrojem, nákladem a termínem je v záložce Registr opatření.

Deset opatření jádra se dělí do pěti pilířů; každý pilíř má jeden cíl a jeden hlavní ukazatel. Pilíře ukazují, kde se péče mění, a jádro, čím se mění. Podrobně je rozpracovává Část III.

Nový vzorec platby státu (J10) nepatří do žádného pilíře, protože financuje všechny. Pilíř 3 má v jádře jen eŽádanku; zapisovatel a dálkové sledování se nejdřív ověří v pilotu.

Oproti verzi 2 se dva pilíře rozšiřují. Pilíř 1 má kompetence praktiků jako samostatné opatření (J3) a zachovává dětské praktiky. Pilíř 2 nově zahrnuje dětská lůžková oddělení a indikační omezení místo objemových limitů, která navrhoval už program 2021.

Reforma má tři varianty: plnou A s centry, B bez center a minimální C; základní je A a na B se zmenší, když v prosinci 2031 nebude splněna brána B3. Všechny tři vycházejí ze stejné diagnózy a stejných dat. Pozor na označení: verze 2 řadila varianty opačně (A byla dofinancování, C týmy a centra).

Srovnání ve verzi 2 nebylo férové: do rozdílu mezi variantou bez center a variantou s centry se započítávaly paliativní týmy, prevence, konzultace lékař s lékařem a fond přeměny lůžek, přestože na centrech vůbec nezávisí. Varianta bez center tak vycházela uměle levně a centra uměle „za málo navíc“. Ve verzi 3 jsou tyto položky i ve variantě B.

Varianta C zhruba odpovídá pokračování dnešní politiky ministerstva. Ministerstvo už plánuje 10 mld. Kč z veřejného zdravotního pojištění na podporu praxí; C k tomu přidává daně za zdraví, vzorec platby státu, kompetence praktiků a eŽádanku. Udrží dnešní síť, ale nepřivede sestry ani péči domů a venkovské ordinace budou dál zanikat bez náhrady.

Variantu A upřednostňujeme před B kvůli venkovu: B předpokládá praxi, kterou lze posílit, ale v obcích do 2 000 obyvatel mezi lety 2018 a 2022 zaniklo 428 míst praktiků. Pouze A umožňuje, aby obec, kraj nebo sousední tým převzal území jako celek. Rozdíl v nákladu mezi A a B platí budovy, další profese pod jednou střechou a schopnost vstoupit tam, kde trh selhal.

O zmenšení reformy na variantu B rozhodne v prosinci 2031 brána B3 „Lidé a data“, která má tři kritéria:

Když brána splněna nebude, Řídicí výbor reformy přejde na variantu B a centra se stavět nebudou. Týmy v existujících praxích, sestry, paliativní týmy, prevence, konzultace a fond přeměny pokračují, takže se reforma zmenší, ale nezastaví. Investice do budov center se proto smluvně vážou až na splněnou bránu B3.

První signál dá už pilot ve třech ORP v letech 2028 a 2029. Ukáže, zda praktici do týmů vstupují a zda se daří obsadit místa sester; závěrečné vyhodnocení přijde v roce 2030 (Část VIII).

Ke specialistovi se pacient dostane podle naléhavosti, kterou indikující lékař určí v eŽádance jednou ze tří kategorií: urgentní do 2 týdnů, do 6 týdnů, nebo plánovaná. Gatekeeping je měkký: přímý přístup ke specialistovi zůstává, žádanka dává přednost v objednání a garantovanou lhůtu. Ambulantní specialisté jsou druhým největším segmentem výdajů, asi 116 mld. Kč ročně.

Ve verzi 2 chyběla tato pravidla:

Pravidla právně stojí na změně § 17 a § 46 zák. 48/1997 Sb. a na povinném triážním poli v eŽádance. Bez nich by zůstala deklarací, protože ambulantní specialisté jsou soukromí a váže je jen smlouva s pojišťovnou.

Cesta ke specialistovi končí návratem do týmu. Hrazená konzultace lékaře s lékařem a zpětná zpráva vracejí stabilního pacienta k jeho lékaři; proplácí se odpověď, přednost se neplatí. Náklad těchto nových výkonů je v Části V.

Povinné doporučení ke specialistovi studie nezavádí. Dopis MUDr. Pavla Neničky z roku 2023 navrhl plné rodinné lékařství s povinným doporučením. Studie z něj přebírá kompetence praktika (J3), povinné doporučení ale nepřebírá: tam, kde praktik chybí, se mění v další frontu. Ukazují to i země, kde je praktik vstupem do systému (Španělsko, Nizozemsko a Dánsko).

Kontinuita. Každý pacient má i v týmu jmenovitého ošetřujícího lékaře a svou sestru, zapsané v registru pojišťovny. Kontinuita je hlavní konstrukční zásadou týmu a měří ji index obvyklého poskytovatele (UPC), hlavní ukazatel H4.

Důkazy tu ukazují dvěma směry. Kontinuita s týmž lékařem souvisí s nižší úmrtností (Pereira Gray 2018, PMID 29959146; Sandvik 2022, PMID 34607797). Vícečlenné týmy ale vztahovou kontinuitu často snižují (Bates 2025, PMID 41181853; Kegreiss 2026, DOI 10.1186/s12875-026-03507-y; Kovacevic 2023, PMID 37976620) a kontinuita s praxí ji nahrazuje jen zčásti (McDonald 2024).

Z toho plynou tři pojistky. Jmenovitý lékař je podmínkou standardu týmu (J1). Index UPC se měří za každý tým čtvrtletně z dat pojišťoven. Kontinuita je kontrolním bodem pilotu: klesne-li v pilotních týmech pod 0,7, upraví se standard týmu dřív, než ho převezme zákon o primární péči.

Plné bibliografické údaje všech tří zdrojů uvádí záložka Evidence a zdroje (E2). Starší práce Kegreiss a kol. 2023 (PMID 37909317) navíc ukazuje, že částečné úvazky praktiků zhoršují dostupnost a kontinuitu.

Šest věcí reforma výslovně nenavrhuje, i když se jí ve veřejné debatě přičítají nebo je navrhují jiné dokumenty. Každá z nich by podkopala důvěru pacientů nebo zdravotníků, na které reforma spoléhá.

Pět z deseti opatření jádra (J1–J5) se týká primární péče: kolem roku 2038 má fungovat asi 520 týmů sdružené péče, každý pro spádové území s 10 až 25 tisíci obyvatel. Pilíř 1 mění, kdo pacienta ošetří a jak se za to platí. Pilíř 3 dodává nástroje, bez kterých se týmová péče nedá řídit ani měřit.

Oba pilíře stojí na dobrovolnosti. Nikdo nemusí do týmu vstoupit a funkční samostatná ordinace, která nové funkce nezajistí, si ponechá dnešní úhradu bez snížení.

Každé opatření jádra popisujeme na kartě se stejnou osnovou: proč, co přesně, právní nástroj a vlna, kdo, kdy, na čem závisí, rizika a pojistky. Termíny platí pro základní scénář „Vláda 2030“; doplňkový scénář „Dnešní vláda převezme část“ by nástroje vlny 0 posunul o jeden až dva roky dřív. Souhrnné náklady pilíře a náběh sester a týmů po letech jsou v Části V.

Proč. K 30. 6. 2026 fungovalo 241 týmových praxí (174 pro dospělé, 67 pro děti) a jen u VZP díky nim našlo praktika 43 705 lidí (VZP, 15. 7. 2026). Týmová praxe podle úhradové vyhlášky ale nevyžaduje sestry ani další profese a centrum primární péče z Implementačního plánu MZ č. 2.1 (prosinec 2025) zatím nemá právní definici. Praktiků pro dospělé je asi 5 500, třetina je starší 60 let a ubývá jich 110 až 180 ročně (ÚZIS k 31. 12. 2024).

Zahraniční zkušenost ukazuje, že rozhodující je úhrada a budova je až druhotná. Estonsko vázalo dotaci na smlouvu se skupinou praktiků a do roku 2022 vzniklo 60 středisek pro 44 % populace; samostatní praktici ale vstupovali pomalu, protože střediska neměla vyšší úhradu (Habicht a kol. 2023, PMID 36764032). Přehled 39 studií o multidisciplinárních týmech dospěl ke smíšeným výsledkům: péče o chroniky se zlepšila, vztahová kontinuita se ale místy roztříštila (Bates a kol. 2025, PMID 41181853).

Co přesně. Standard stanoví minimální funkce týmu a jeho právní formu nepředepisuje. Platí se za funkce: zástupnost, prodlouženou dostupnost, návštěvní službu, poradny chroniků a kontinuitu zaplatí pojišťovna stejně jedné společnosti jako smluvní síti ordinací.

Odměna za výsledky se řídí osmi až deseti ukazateli, které tým může ovlivnit: prevence, kontrolovaní diabetici a hypertonici, očkování seniorů, dostupnost, nově registrovaní a kontinuita. Ukazatele se rizikově upravují věkovými indexy, které už používá kapitace, a za registraci křehkého seniora 75+ je bonus. Strop 10 % vychází z britské zkušenosti, kde platba za výsledky zlepšila procesní ukazatele jen mírně a narazila na stropový efekt (Roland a Guthrie 2016, PMID 27492602).

Platby týmům v plném náběhu odhadujeme na 4,8 až 7,5 mld. Kč ročně; verze 2 počítala s 2,5 mld. Kč. Kolik z toho už kryje plán MZ (asi 10 mld. Kč z veřejného zdravotního pojištění na podporu praxí do roku 2030), rozlišuje Část V. O budově se rozhoduje až po vzniku týmu: dotaci na centrum dostane jen obec nebo kraj, a to se smlouvou o budoucím nájmu s týmem na nejméně deset let.

Právní nástroj. Vlna 0: smluvní model, tedy smlouva podle § 17 zák. 48/1997 Sb. (dodatek smlouvy pojišťovny s týmem, pilot) a standard týmu a centra jako metodika ve Věstníku MZ. Vlna 2 (zákon o primární péči): nová hlava zák. 372/2011 Sb. s definicí týmu a centra, smluvní sítí, spádem, skutečnými majiteli a klinickou nezávislostí (rozsah L, 30 až 40 paragrafů). K tomu přibude novela § 17 a § 46 zák. 48/1997 Sb. o víceleté smlouvě se všemi pojišťovnami a platbě za funkce.

Kdo. Standard spolutvoří SPL ČR, SPLDD ČR, SVL ČLS JEP a ČAS; pilotní smlouvu uzavírá VZP, zaměstnanecké pojišťovny přistupují dobrovolně. Pilot nese kraj, který se k němu přihlásí, a tři jeho ORP. Věcný záměr zákona připraví resortní tým s Institutem Pi, předlohu předloží MZ.

Kdy. Návrh standardu jde do konzultace v roce 2027 (fáze F0). Pilot ve třech ORP běží v letech 2028 a 2029, pokud se kraj a VZP dohodnou do června 2027; průběžné vyhodnocení přijde po roce provozu, závěrečné v roce 2030. Zákon o primární péči vláda předloží v roce 2030 s účinností od 1. 1. 2032; do té doby platí smluvní model.

Cílový stav je asi 520 týmů kolem roku 2038; náběh po letech uvádí Část V. V doplňkovém scénáři by metodika ve Věstníku vyšla už v roce 2027 a smluvní model by od roku 2028 nabízely všechny pojišťovny.

Na čem závisí. Bez J2 by tým byl jen větší ordinací. J5 je potřeba k měření dostupnosti a počtu lidí bez praktika a J4 k péči o ty, kdo do ordinace nedojdou. Opatření dále závisí na P1 (personální bilance po krajích), P2 (rezidenční místa) a J10 (platba státu). Víceleté smlouvy z vládní reformy „Moderní veřejné zdravotní pojištění 2030“ chceme pozměňovacím návrhem otevřít i týmům.

Rizika a pojistky. Bez pojistek by uspořádání týmu (jeden poskytovatel, pětiletá smlouva, budova) zvýhodnilo kapitálově silné řetězce proti společnostem lékařů. Navrhujeme šest pojistek:

Druhé hlavní riziko se týká kontinuity. Větší praxe mívají nižší kontinuitu (Barker a kol. 2017, PMID 28148478) a kontinuita s lékařem souvisí s nižší úmrtností (Pereira Gray a kol. 2018, PMID 29959146; Sandvik a kol. 2022, PMID 34607797). Kontinuita s praxí ji nahrazuje jen zčásti (McDonald a kol. 2024, PMID 38806258).

Pojistkami jsou jmenovitý ošetřující lékař a sestra pro každého pacienta, malé týmy a index obvyklého poskytovatele (UPC) jako ukazatel odměny. UPC je zároveň kontrolním bodem pilotu: pokud v pilotních ORP klesne pod výchozí stav, uspořádání týmu se před předložením zákona upraví. Pokud praktici do týmů nevstoupí, zůstává dobrovolnost, ochrana hodnoty praxe a záložní varianta B.

Středem týmu je jmenovitá dvojice lékaře a sestry; ostatní profese a partneři kolem ní pracují, ale pacienta jí nepřebírají.

Proč. Za 10 až 12 let je potřeba nejméně 24 000 úvazků jen nových všeobecných sester, zatímco plně kvalifikovaných všeobecných sester promuje jen asi 1 750 ročně, tedy 16,1 na 100 tisíc obyvatel (OECD Health Statistics 2024; HSPA Monitor). Typická ordinace praktika má dnes asi jednu sestru na lékaře a úhrada vyšší počet sester neodměňuje. Průměrný věk všeobecné sestry byl v roce 2023 48,2 roku (ÚZIS) a přes 12 tisíc všeobecných sester je starších 60 let (NZIS; MZ ČR 2025, s. 111).

Evidence vyznívá vesměs příznivě, i když s výhradami. Cochranův přehled 18 randomizovaných studií zjistil u péče vedené sestrou podobné nebo lepší zdravotní výsledky a vyšší spokojenost, úspora nákladů je ale nejistá (Laurant a kol. 2018, PMID 30011347). Přehled přehledů potvrzuje, že péče vedená sestrou je stejně bezpečná nebo bezpečnější (Paier-Abuzahra a kol. 2024, PMID 39529012).

Většina studií se týká sester v pokročilé praxi. Česká bakalářská sestra v ambulanci roli nurse practitioner neodpovídá, a proto kompetence přidáváme postupně a podle protokolů.

Co přesně. Sesterská a profesní složka se vyplácí jen za obsazenou funkci: za neobsazené místo tým nedostane nic ani kvůli němu nepřijímá pacienty navíc.

Kompetence přibývají ve třech krocích: nejdřív poradny chroniků podle protokolu a hodnocení upozornění z dálkového sledování, potom samostatná indikace sestry se specializací v ambulanci a nakonec sestra v pokročilé praxi s předepisováním, které navazuje na priority ministra (sesterská preskripce).

Tři sestry na lékaře představují dlouhodobý směr a podmínkou nejsou; srovnávané země mají v primární péči 0,7 až 1 sestru na lékaře (Španělsko 0,9, Portugalsko asi 1, Dánsko 0,7 úvazku). Počty sester v týmech po letech a jejich náklad stanoví personální model v Části V.

Právní nástroj. Vlna 0: novela vyhl. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků (rozsah S), sesterská složka v úhradové vyhlášce podle § 17 odst. 5 zák. 48/1997 Sb. a smluvní dodatek v pilotu. Vlna 2: § 17 a § 18 zák. 48/1997 Sb. (platba za funkce, samostatná indikace sestry). Vlna 4: zák. 96/2004 Sb. a § 80 zák. 378/2007 Sb. (sestra v pokročilé praxi s předepisováním).

Kdo. MZ (vyhlášky), ČAS a odborné společnosti (protokoly poraden), pojišťovny a SPL ČR v dohodovacím řízení, vysoké školy (kapacity a specializace). Partnerem při prosazování platové parity s nemocnicemi jsou odbory.

Kdy. Podnět do dohodovacího řízení o úhradách 2028 podáme do 31. 1. 2027 a dohodu je třeba uzavřít do 30. 6. 2027; v pilotu platí sesterská složka smluvně od roku 2028. V základním scénáři přijde novela vyhl. 55/2011 Sb. v roce 2030 a sesterská složka vstoupí do úhradové vyhlášky 2031. Samostatná indikace sestry platí od 1. 1. 2032, sestra v pokročilé praxi nejdřív od roku 2033.

V doplňkovém scénáři by sestry u týmových praxí vstoupily do úhradové vyhlášky už od 1. 1. 2028. Ministr zdravotnictví sesterské kompetence a preskripci sám uvádí mezi prioritami, takže tento krok může přijmout i dnešní vláda.

Na čem závisí. Na P1: personální bilance po krajích včetně náboru ze zahraničí a zrychlení aprobací musí být zveřejněná před předložením zákona o primární péči. Opatření závisí také na J1 (tým, který sestry zaměstná) a na Pilíři 2 (změna práce v nemocnicích). Brána B3 v prosinci 2031 vyžaduje, aby podle registrů pojišťoven byla obsazena aspoň polovina míst sester v týmech první vlny; jinak reforma přechází na variantu B.

Rizika a pojistky. Hlavním rizikem je odliv sester z nemocnic, kde jich chybí už dnes. Pojistky jsou tři: přechod nemocničních sester do týmů podpoříme jen tam, kde se podle krajského plánu sítě práce v nemocnici prokazatelně změnila; plat v týmu nepřesáhne nemocniční úroveň; obsazenost nemocničních míst sledujeme čtvrtletně po krajích.

Původní plán verze 2 počítal se 40 % vysokoškolských absolventek, oponentní posudek ale spočítal, že by jich spotřeboval kolem 64 %. Proto platí scénář „polovina sester“: když jich přijde méně, reforma se nezastaví, jen se zmenší na variantu B. Riziko, že sestry budou místo péče vyřizovat administrativu, omezuje podmínka přímé práce ve smlouvě a zapisovatel z Pilíře 3.

Proč. Rozvolnění kompetencí praktiků je nejlevnějším nástrojem reformy; verze 2 ho vynechala a oponentní posudek ho žádá jako samostatné opatření. Od 1. 7. 2026 smí praktik podle vyhlášky č. 119/2026 Sb. (novela vyhl. 376/2011 Sb.) předepisovat přes 1 200 přípravků s dřívějším omezením „E“, zhruba osminu hrazených léčiv v ambulantní péči; u skupin se symbolem „F“ ale dál jen pokračuje v léčbě na doporučení specialisty a pacient kvůli tomu chodí ke specialistovi na kontroly, které by zvládl praktik (HSPA Monitor). Administrativa podle odhadů zabírá 30 až 40 % času praktika (HSPA Monitor).

Z dopisu MUDr. Pavla Neničky resortnímu týmu (2023) návrh přebírá myšlenku praktika s širšími kompetencemi včetně ultrazvuku. Nepřebírá povinné doporučení ke specialistovi ani sloučení PLDD do všeobecného lékařství, protože jdou proti dobrovolnosti, na které reforma stojí. Evidence o přínosu je převážně organizační a pilot ji musí doplnit měřením.

Co přesně.

Kompetence platí pro každého praktika, v týmu i mimo něj, a obdobně pro PLDD. Ověřit: kolik přípravků s preskripčním omezením na odbornost praktik dnes předepisuje jen na doporučení a kolik takových preskripcí ročně eviduje SÚKL. Ověřit: které ultrazvukové výkony smí dnes odbornost 001 vykazovat.

Právní nástroj. Nový zákon není potřeba. Preskripční omezení podle odbornosti mění ministerstvo vyhláškou (§ 33 vyhl. 376/2011 Sb., naposledy vyhl. 119/2026 Sb.) a u jednotlivých přípravků SÚKL ve správním řízení o výši a podmínkách úhrady podle části šesté zák. 48/1997 Sb., na podnět MZ nebo pojišťovny. Výkony přibývají novelou vyhl. 134/1998 Sb. (Seznam výkonů, rozsah S až M) a jejich cena úhradovou vyhláškou. Všechny tyto nástroje patří do vlny 0.

Kdo. SVL ČLS JEP a SPL ČR (návrh), odborné společnosti specialistů (souhlas po skupinách), SÚKL (řízení), Pracovní skupina k Seznamu výkonů, pojišťovny.

Kdy. Podněty do Pracovní skupiny k Seznamu výkonů a k SÚKL podáme ve fázi F0, tedy v letech 2027 a 2028. V základním scénáři platí nové výkony od 1. 1. 2031 s úhradovou vyhláškou 2031 a revize preskripčních omezení (skupiny „F“) se dokončí po skupinách v letech 2030 až 2032; první krok, přes 1 200 přípravků, platí od 1. 7. 2026. V doplňkovém scénáři může první výkon platit od 1. 1. 2028.

Na čem závisí. J3 je nejméně závislé opatření jádra a může běžet jako první. Jeho účinek zesílí J2 (sestra uvolní čas praktika), konzultace lékař–lékař v J5 a zapisovatel z Pilíře 3.

Rizika a pojistky. Odpor odborných společností specialistů: revize jde po skupinách, s jejich účastí a se zpětnou zprávou, která specialistovi vrací informaci o pacientovi. Kvalita výkonů, zejména ultrazvuku: certifikace a audit. Přetížení praktiků: nové výkony jsou dobrovolné a placené. Revize nemění indikace léčiv, jen to, kdo je smí předepsat; pojišťovny sledují preskripci před revizí a po ní.

Proč. Počet lidí ve věku 75+ s vysokou potřebou péče se zhruba zdvojnásobí, ze 115 na 241 tisíc. Ordinace ve vesnicích už dnes zanikají s odchodem lékaře, bez jakéhokoli rozhodnutí úřadu. Návštěvní služba je podle § 7 odst. 3 zák. 372/2011 Sb. povinnou součástí péče registrujícího praktika, úhrada ji ale nepokryje natolik, aby mohla fungovat pravidelně.

Evidence mluví pro cílené návštěvy. Meta-analýza 64 randomizovaných studií s 28 642 seniory neprokázala u plošných preventivních návštěv konzistentní vliv na úmrtnost, hospitalizace ani umístění do zařízení (Mayo-Wilson a kol. 2014, PMID 24622676). Od návštěv proto neslibujeme méně hospitalizací; jejich účelem je dostupnost péče pro ty, kdo do ordinace nedojdou.

Co přesně.

Náklady na senior taxi odhaduje model na 0,34 mld. Kč ročně (205 ORP × 1,5 vozu × 1,1 mil. Kč); hradí je obce a kraje ze svých rozpočtů, mimo zdravotní pojištění. V pilotu počítáme asi s 1,1 mil. Kč na vůz.

Právní nástroj. Vlna 0: příplatek za návštěvu smluvně v pilotu, poté v úhradové vyhlášce podle § 17 odst. 5 zák. 48/1997 Sb.; výkon návštěvy sestry v Seznamu výkonů (vyhl. 134/1998 Sb.). Senior taxi zákon nepotřebuje: spadá do samostatné působnosti obce podle zák. 128/2000 Sb., případně do krajského dotačního programu. Vlna 2: dojezdové doby podle spádů v nařízení vlády 307/2012 Sb.

Kdo. Týmy a samostatní praktici (návštěvy), pojišťovny (příplatek), obce a ORP (senior taxi), kraje (dotace pro chudší obce), SMO ČR (vzorová smlouva o provozu).

Kdy. V pilotu od roku 2028. V základním scénáři vstoupí příplatek do úhradové vyhlášky 2031 a dojezdové doby do nařízení vlády s účinností zákona o primární péči 1. 1. 2032. Senior taxi mohou obce rozšiřovat kdykoli; v doplňkovém scénáři by příplatek platil od 1. 1. 2028.

Na čem závisí. Na J1 (tým, který si rozdělí návštěvní dny) a J2 (sestra pro kontroly doma), dále na Pilíři 5 (domácí péče s delší indikací, paliativní týmy) a na P3 (sdílené financování sociálně-zdravotní péče).

Rizika a pojistky. Obce nemají peníze na taxi: přednost mají spády s nejhorší dostupností a dopravu může převzít kraj. Návštěvy vytlačí ordinační čas: strop 20 placených návštěv měsíčně a ukazatel dostupnosti v odměně za výsledky. Delší cesta z vesnic po zániku ordinace: návštěvní služba a senior taxi musí v daném spádu fungovat od prvního dne týmu bez ohledu na to, zda už tým má budovu.

Proč. Ambulantní specialisté jsou druhou největší položkou výdajů (asi 116 mld. Kč ročně), ale nikdo systémově neměří, jak dlouho pacienti čekají a kolik lidí nemá registrujícího praktika. Vládní novela zák. 325/2021 Sb. s povinnou elektronickou žádankou je na vládě; poprvé umožní vidět, kdo koho odeslal a kdy se pacient dostal na řadu. První fáze eŽádanky podle zák. 236/2025 Sb. od roku 2026 pokrývá konziliární (K), zobrazovací (Z) a fyzioterapeutické (FT) žádanky, laboratorní přibývají od druhého pololetí 2026; vystavování je dobrovolné, povinné je jen přijímání (HSPA Monitor). Konziliární žádanka ke specialistovi tedy v systému je, chybí ale triážní údaj a povinnost žádanku vystavit. Oponentní posudek upozornil, že „pořadí podle naléhavosti“ bez určení, kdo naléhavost posoudí, v jakém poli a s jakou sankcí, zůstane jen deklarací.

Země s povinným doporučením (Španělsko, Nizozemsko, Dánsko) zároveň ukazují, že bez dostupného praktika se doporučení mění v další frontu. Proto navrhujeme měkký gatekeeping, který pacientovi žádnou možnost nebere a zvýhodní toho, kdo přijde s žádankou.

Co přesně.

Měření má dvě části. Čekání od vystavení eŽádanky do vyšetření se zveřejňuje podle kategorií a zvlášť pro pacienty se žádankou a bez ní; když se čekání pacientů bez žádanky prodlouží, pravidla se změní. Počet pojištěnců bez registrujícího praktika zveřejňují pojišťovny čtvrtletně po ORP z vlastních registrů.

Údaje se tak dostanou k rozhodování bez zpoždění, s jakým vycházejí ročenky ÚZIS, a stojí na nich brána B3.

Právní nástroj. Vlna 0: pozměňovací návrh k vládní novele zák. 325/2021 Sb. (povinné triážní pole, export údajů o čekání); bonus za dostupnost v úhradové vyhlášce. Vlna 2: § 17 a § 46 zák. 48/1997 Sb. (garance termínu podle kategorie, povinnost zajistit registraci do 30 dnů) a lhůty v nařízení vlády 307/2012 Sb. Pokud pozměňovací návrh neprojde, přijde malá novela zák. 325/2021 Sb. ve vlně 2.

Kdo. MZ a státní infrastruktura elektronizace (pole a export dat), pojišťovny (garance termínu, data o registracích), odborné společnosti se SPL ČR a SAS ČR (kritéria kategorií pro nejčastější diagnózy), ÚZIS a nezávislý hodnotitel (zveřejňování).

Kdy. Pozměňovací návrh podáme podle termínu vládní novely, nejpozději v roce 2028. Navrhujeme, aby pojišťovny data o lidech bez praktika zveřejňovaly dobrovolně už od roku 2027. V základním scénáři platí bonus za dostupnost od úhradové vyhlášky 2031 a zákonná garance termínu od 1. 1. 2032.

Na čem závisí. Na povinné eŽádance (Pilíř 3) a na kapacitě praktiků a týmů (J1 až J3): bez dostupného praktika by žádanka byla jen dalším papírem. Dále na konzultaci lékař–lékař a zpětné zprávě (viz níže), které vracejí stabilní pacienty do péče týmu.

Rizika a pojistky. Inflace urgentních kategorií: specialista kategorii mění a zdůvodňuje, pojišťovna sleduje podíl urgentních žádanek podle indikujícího lékaře a sdílí ho s ním. Odpor specialistů: pobídky bez sankcí vůči pacientovi, placená konzultace a kritéria psaná s odbornými společnostmi. Přetížení praktiků: žádanku lze vystavit i bez návštěvy, u chroniků s roční platností, a připravit ji může sestra; horší dostupnost pro lidi bez praktika kryje rychlá cesta a lhůta 30 dnů.

Péči o děti dnes nese asi 2 050 praktických lékařů pro děti a dorost a reforma tuto odbornost neruší. Návrh na postupné sloučení PLDD do všeobecného lékařství z dopisu MUDr. Pavla Neničky (2023) nepřebíráme, protože by šel proti dobrovolnosti i proti postoji SPLDD ČR a České pediatrické společnosti. Přebíráme z něj rozšíření kompetencí, které v J3 platí i pro PLDD.

Co navrhujeme:

Dětské sestry jsou s průměrným věkem 50,6 roku nejstarší skupinou v ošetřovatelství (všeobecné sestry 47,0; Národní registr zdravotnických pracovníků k 31. 12. 2022, HSPA Monitor), takže bez náboru dnes chybějí i stávajícím ordinacím. Text prof. Bronského pro resortní tým (2023) uvádí, že pediatři vstupují do primární péče obvykle ve 35 až 45 letech, po rodičovské dovolené. Rezidenčních míst pro budoucí PLDD podpořilo ministerstvo 70 v letech 2024 a 2025 (80 v roce 2023), a to jen ve variantě s praxí v ordinaci PLDD (dotační program MZ Rezidenční místa; MZ ČR 2025, s. 97–98). Počet rezidenčních míst proto patří do podmínky P2.

Ověřit: plné jméno autora a přesný název textu prof. Bronského pro resortní tým. Dětskou lůžkovou péči, která je podle téže práce předimenzovaná, řeší Pilíř 2; dětská pohotovost zůstává u nemocnic s dětským oddělením.

Od 1. 1. 2026 zajišťují lékařskou pohotovost pro dospělé nemocnice s urgentním příjmem (zák. 290/2025 Sb.) a reforma tuto změnu nevrací. Malý tým by pohotovost neunesl: minimální rozsah podle vyhl. 380/2025 Sb. je asi 31 hodin týdně. Dětská pohotovost zůstává u nemocnic s dětským oddělením.

Pořadí kroků:

Model verze 2 odhaduje náklady na prodlouženou ordinační dobu a pohotovost na 0,75 mld. Kč ročně; aktuální číslo uvádí Část V. Ověřit: zda kraje po účinnosti zák. 290/2025 Sb. provozují telefonickou triáž a v jakém rozsahu.

Hodnota praxe se odhaduje na 2 až 3 mil. Kč a registrovaní pacienti jsou její hlavní součástí; tým ji proto musí umět vykoupit, jinak do něj starší praktici nevstoupí. Uvnitř týmu, který je jedním poskytovatelem, jsou pacienti registrovaní u týmu a „kmen“ jednotlivého lékaře právně neexistuje. Hodnotu vloženou lékařem musí zachytit smlouva.

Jak to funguje:

Výkup je převod mezi lékaři a systému jím nový náklad nevzniká. Tým ho hradí z kapitace stejně, jako dnes kupující lékař splácí kupní cenu z budoucích příjmů, a smlouva s pojišťovnou ho nesmí obsahovat jako samostatnou platbu. Verze 2 odhadla objem na 3 až 7,5 mld. Kč za dvanáct let; přepočet na posunutý náběh týmů je v Části V.

Výkup doplňuje nástroj, o kterém se jednalo už v dohodovacím řízení 2027: jednorázový příspěvek 250 až 500 tisíc Kč na převzetí praxe v okresu s nedostatkem praktiků, podmíněný pětiletým závazkem provozu. Vzorovou smlouvu připraví resortní tým se SPL ČR v roce 2027; výkup na smluvní úrovni zákon nepotřebuje, státní záruka potřebuje rozpočtové rozhodnutí vlády v roce 2030.

Model verze 2 počítá se třemi novými výkony za 1,5 mld. Kč ročně: 3 miliony žádanek se zpětnou zprávou a přímým objednáním po 300 Kč a 1,5 milionu konzultací po 400 Kč. Část nákladů se vrátí díky menšímu počtu kontrolních návštěv, model s tím ale nepočítá. Úhrada jde za odpověď specialisty; za přednost v pořadí se neplatí.

Sdílená péče o chroniky běží podle protokolů týmů a odborných společností: kdo kontroluje stabilního pacienta, kdy se vrací ke specialistovi a co musí obsahovat zpráva. Bez doporučení zůstává přístup ke gynekologovi, očnímu lékaři, zubaři, psychiatrovi a do dispenzarizované onkologie.

Výkony přibývají novelou vyhl. 134/1998 Sb. ve vlně 0 a jejich cena úhradovou vyhláškou. V základním scénáři platí od 1. 1. 2031, v doplňkovém mohou platit od 1. 1. 2028; podnět do Pracovní skupiny k Seznamu výkonů podáme v roce 2027. Náhradu objemových limitů indikačními omezeními a revizní činností řeší Pilíř 2.

Riziko, že zpětná zpráva bude jen dalším papírem, snižuje její vazba na eŽádanku: odpověď je strukturovaná a odchází elektronicky. Riziko odporu SAS ČR a odborných společností snižuje to, že výkony jsou nové, placené a bez sankcí.

Pilíř 3 obsahuje čtyři nástroje a jen jeden z nich využívá umělou inteligenci: eŽádanka (infrastruktura), dálkové sledování (prahová pravidla), zapisovatel (AI) a portál pacienta. Do pilíře patří jen to, co má oporu v datech nebo v platném právu; ostatní má ověřit pilot.

Výchozí stav je nerovnoměrný. eRecept (téměř 86 milionů vystavených receptů v roce 2024; SÚKL, statistiky eReceptu; MZ ČR 2025, s. 91) a eNeschopenka fungují, ale souhrn pacienta nikdy nepoužilo 66,4 % lékařů a online se objedná 19,6 % lidí proti 39,8 % v EU. AI používá nebo testuje 67,6 % zdravotnických zařízení (MZ, únor 2026), zatím bez pravidel a mimo primární péči.

Evropský prostor zdravotních dat ukládá povinnost sdílet souhrn pacienta a eRecepty od roku 2029 a laboratoře, snímky a propouštěcí zprávy od roku 2031. Jako první má sdílení fungovat v centrech primární péče.

eŽádanka. Vládní novela zák. 325/2021 Sb. zavádí povinnou elektronickou žádanku; navazujeme na ni a vlastní systém nestavíme. Pozměňovacím návrhem (vlna 0) chceme do standardu žádanky doplnit čtyři prvky, na kterých stojí J5:

Pacient žádanku vidí na Portálu lékaře a pacienta, který MZ spustilo v lednu 2026 v pilotním režimu. Výchozí stav: novela zákona o elektronizaci (zák. 236/2025 Sb.) je účinná od 1. 1. 2026. První fáze eŽádanky pokrývá konziliární, zobrazovací a fyzioterapeutické žádanky, od druhého pololetí 2026 i laboratorní, a vystavování je dobrovolné (HSPA Monitor; MZ ČR 2025, s. 129 a 140). Triážní pole pro ambulantní specialisty proto znamená doplnit údaj do konziliární žádanky a zavést povinnost ji vystavit. Ověřit: aktuální stav a harmonogram dnešní vládní novely zák. 325/2021 Sb. (č. j. 748/26) v legislativním procesu.

Dálkové sledování zavádíme jen tam, kde je jasné, co měřit a kdy jednat; nejsilnější oporu má u srdečního selhání. Meta-analýza 41 studií se 16 312 pacienty zjistila nižší riziko hospitalizace (poměr šancí 0,78) i úmrtí (0,81) (De Lathauwer a kol. 2025, PMID 39834044). Účinek se ale ukazuje hlavně při sledování delším než 12 měsíců a některé velké studie byly negativní, takže dvouletý pilot ho zachytí jen zčásti.

U hypertenze snížilo saměření s titrací léčby systolický tlak po roce o 3,5 mm Hg proti běžné péči a s telemonitoringem o 4,7 mm Hg, rozdíl mezi oběma variantami ale nebyl významný (McManus a kol. 2018, TASMINH4, PMID 29499873). Model proto počítá s úsporami jen u srdečního selhání, hierarchicky a bez překryvu s ostatními hospitalizacemi; číslo je v Části V.

Kapacitu dálkového sledování určuje čas sestry. Při 250 sledovaných a 5 % horších měření jde o 12,5 upozornění denně, tedy asi dvě hodiny práce; koordinační sestra proto má limit 150 až 250 pacientů a pacient sledovaný telefonicky se počítá dvakrát až třikrát. Třídění má tři stupně: nejdřív automatický filtr podle prahů nastavených lékařem, potom sestru a nakonec lékaře.

Sledování běží v pracovní době a pacient má jasnou instrukci, kdy volat 155. Pro lidi bez chytrého telefonu jsou k dispozici váha a tlakoměr, které odesílají data samy, dále přístup pečující osoby přes elektronickou identitu nebo telefonát sestry.

Právní základ už existuje: § 11c zák. 372/2011 Sb. a vyhl. 30/2025 Sb. Chybí výkony a jejich úhrada v Seznamu výkonů (vlna 0) a kompetence sestry hodnotit upozornění ve vyhl. 55/2011 Sb. (J2). Dálkové sledování poběží v pilotu smluvně od roku 2028, v základním scénáři jako hrazený výkon od 1. 1. 2031, v doplňkovém od 1. 1. 2028.

První randomizované studie ukazují u AI zapisovatele mírný a nejistý přínos; úsporu, se kterou by šlo plánovat, nedokládají. Verze 2 tvrdila, že zapisovatel zkrátí čas na zápisy „o asi desetinu“; to platí jen pro jeden ze dvou testovaných nástrojů v krátké studii, a tvrzení proto opravujeme.

Citaci Chowdhury a kol. (JAMIA 2026, PMID 41729180) z verze 2 ve verzi 3 nepoužíváme: studie srovnávala jen dva nástroje mezi sebou a neměla kontrolní skupinu bez zapisovatele. Zapisovatel tedy může ulehčit práci a snížit vyčerpání, studie ale nedokládají, že by uvolnil čas pro další pacienty. Reforma s ním nepočítá jako se zdrojem kapacity a neslibuje, že díky němu bude potřeba méně lékařů.

Pilot změří tři věci: čistou úsporu času po kontrole a opravách zápisu, chybovost zápisů v češtině a to, zda se zlepšila dostupnost. Systém ukládá návrh i schválené znění a za zápis odpovídá lékař, který ho podepsal.

Model verze 2 počítá s cenou 2 300 Kč na lékaře a měsíc podle amerických ceníků; českou cenu zjistí až pilot nebo výběrové řízení. Klasifikaci zapisovatelů (zda jde o zdravotnický prostředek) musí vyjasnit metodika MZ a SÚKL. Ověřit: zda už SÚKL k AI zapisovatelům vydal stanovisko.

Pro pacientskou část nebudeme stavět nový portál: navazujeme na Portál lékaře a pacienta, který MZ spustilo v lednu 2026 v pilotním režimu. Do dvou let od nástupu vlády v něm chceme pacientovi zpřístupnit čtyři věci:

Pro lidi, kteří portál nepoužijí, zůstává telefon a recepce týmu; žádná služba nesmí být dostupná jen online. Ověřit: harmonogram MZ pro přechod Portálu lékaře a pacienta z pilotního do ostrého provozu.

Pro všechny nástroje pilíře platí stejná pravidla:

Ověřit: datum, od kdy platí povinnosti vysoce rizikové AI pro zdravotnické prostředky po zjednodušujících změnách AI Actu.

Pilot v Pilíři 3 sleduje šest údajů: čas na administrativu před zavedením zapisovatele a po něm, chybovost zápisů, počet upozornění na koordinační sestru za den, neplánované hospitalizace u srdečního selhání proti kontrolním ORP, podíl pacientů na aplikaci, telefonu a přes pečující osobu a vyzvedávání léků podle eReceptu.

Do roku 2038 navrhujeme přeměnit 8 000 akutních lůžek na následnou, rehabilitační, dlouhodobou a sociálně-zdravotní péči, a snížit tak jejich počet z 48 036 na zhruba 40 000 (asi 3,7 na 1 000 obyvatel). Lůžka přitom nezanikají, jen mění účel, a to až ve chvíli, kdy kraj prokáže, že pacient má kam jít a že záchranná služba dojede včas.

Vycházíme z jediného základu: z lůžkového fondu podle NZIP/ÚZIS za rok 2024, tedy ze 48 036 nasmlouvaných akutních lůžek (4,4 na 1 000 obyvatel). Údaj OECD (3,99 na 1 000) používáme jen pro mezinárodní srovnání, protože vychází z jiné definice. Směr k 3,5 lůžka na 1 000 obyvatel, tedy o dalších asi 1 900 lůžek méně, platí až pro období po roce 2038 a jen při splněných ukazatelích.

Hlavním ukazatelem pilíře je podíl vlastní akutní lůžkové péče na úhradách pojišťoven: z 29,7 % v roce 2024 na 26 % kolem roku 2038. Pokles podílu vyjadřuje změnu ve skladbě péče a neznamená škrty: nemocnice dostanou v korunách víc, nové peníze ale půjdou hlavně do primární, domácí a následné péče. Aby ukazatel nešlo splnit přeúčtováním do nemocničních ambulancí, sledujeme vedle něj počet akutních lůžek, obložnost a odvratitelné hospitalizace (Část IX).

Pilíř stojí na dvou opatřeních jádra: J6 (krajský plán sítě) a J7 (kapacita následné a dlouhodobé péče jako podmínka každé přeměny). Hlavním nástrojem je nový zákon o síti lůžkové péče ve vlně 3: předložit 2031, přijmout 2032, účinnost nejpozději 1. 1. 2033, první krajské plány 2033. Část sítě lze měnit i bez zákona, jak ukazuje centralizace onkochirurgie (první vlna – játra, slinivka, jícen – od 1. 9. 2026 podle Věstníku MZ 10/2026, další obory 2027–2030); tuto cestu budeme ministerstvu navrhovat už ve fázi F0.

Trajektorie slouží k plánování a vývoj nepředpovídá: tempo v každém kraji určí krajský plán a pojistky, takže skutečná křivka může být pozvolnější. Do roku 2032 jde jen o dobrovolné přeměny podle smluv s pojišťovnami a o minimální objemy; hlavní část přeměny přijde až s krajskými plány od roku 2033. Pokles v letech 2010 až 2013 ukazuje, co se nesmí opakovat: akutní lůžka ubyla, aniž by přibyla následná.

Rezerva je v akutních lůžkách, nedostatek v následných: v roce 2024 byla standardní akutní lůžka obsazená z 56,0 %, lůžka následné a dlouhodobé péče z 85,4 %. V osmi krajích přesahuje obložnost následných lůžek 85 %, takže tam nemá přeměněné akutní lůžko kam „odevzdat“ pacienta, dokud nevznikne nová kapacita (J7).

Zdroj: NRHZS, datový souhrn OIS-11-28 (zpracováno 30. 6. 2026), vlastní výpočet; obložnost = ošetřovací dny / (lůžka × 365). Sestavy ÚZIS SSS-05-02 a SSS-05-03 uvádějí pro následná lůžka 84,2 %, protože počítají jinou metodikou. Praha slouží i pacientům ze Středočeského kraje, proto krajská čísla nelze číst jako potřebu obyvatel kraje.

Průměr 56 % neznamená, že lze 44 % lůžek zavřít. V roce 2024 mělo 58 akutních pracovišť (zařízení a obor) roční obložnost standardních lůžek nad 85 %, celkem 1 791 lůžek; malá oddělení navíc potřebují rezervu na zimní špičky. Krajský plán proto rozhoduje podle oboru, sezóny, personálu a dojezdu; celostátní průměr k tomu nestačí.

Předběžná data za rok 2025 ukazují 46 018 akutních lůžek, o 2 018 méně než v roce 2024; největší úbytky vykázaly Krajská zdravotní (−368), Nemocnice Pardubického kraje (−122) a FN Brno (−121). Cíl kolem 40 000 lůžek v roce 2038 se tím nemění, zmenšil by se jen počet lůžek, která zbývá přeměnit. Pojišťovny se během roku 2024 s řadou nemocnic dohodly na redukci akutních lůžek a vzniku lůžek následné péče (MZ ČR 2025, s. 82), což podporuje výklad, že jde o trvalé snížení. Ověřit: zda jde o trvalé snížení, nebo o změnu ve vykazování smluvních lůžek.

Od roku 2033 bude mít každý kraj desetiletý plán služeb, ze kterého teprve vyplyne počet lůžek ve čtyřech skupinách: akutní, následná, dlouhodobá a sociálně-zdravotní. Plán navrhuje kraj, schvaluje ministerstvo zdravotnictví a spor rozhodne vláda.

Plán, který nesplní kontrolní body, se vrací kraji; trvá-li spor, rozhodne vláda s veřejným odůvodněním. Ani schválený plán neopravňuje k přeměně, dokud konkrétní oddělení nesplní milníky, a pojistka obložnosti ji může v kraji kdykoli zastavit.

Žádné akutní lůžko se nepřemění, dokud kraj neprokáže místo pro pacienta po akutní fázi a dojezd záchranné služby v garantovaném čase. Kapacitu mimo akutní lůžka je třeba vytvořit ještě před přeměnou.

Fond přeměny má dvě části: jednorázovou investici 5 až 10 mld. Kč (0,6 až 1,2 mil. Kč na přeměněné lůžko) a provozní garanci příjmu v letech 2033 až 2040 v průměru asi 1 mld. Kč ročně, s vrcholem asi 1,3 mld. Kč v letech 2035 až 2038. Obě části jsou odhady s nízkou jistotou a nahradí je dopadová studie zákona o síti.

Investici na přeměnu lůžek už dnes váže jedna z aktivit výzvy IROP 2021–2027 na lůžkovou následnou péči: dotaci v ní dostane jen poskytovatel, který zruší 20 akutních lůžek a zřídí 20 následných, převážně pro geriatrické pacienty, s návazností na zdravotní a sociální služby v domácím prostředí (výzva IROP; MZ ČR 2025, s. 148). Ověřit: číslo výzvy IROP a počet takto přeměněných lůžek.

Garance dorovnává rozdíl mezi dnešní úhradou oddělení a úhradou za jeho novou roli po dobu přechodu. Model počítá s rozdílem asi 1 500 Kč na lůžko a den při 60% obložnosti a s přechodem, který trvá v průměru tři roky; zákon ho omezí na nejvýš pět let na oddělení. Částka 2,6 mld. Kč ročně je jen teoretický strop pro situaci, kdy by všech 8 000 lůžek bylo v garanci současně; při rozložení přeměny do let 2033 až 2038 vychází v letech 2033 až 2040 celkem asi 7,9 mld. Kč.

Garance se vyplácí po splněných milnících: nová lůžka následné péče v provozu, ambulance otevřená, personál převeden. Vyplácí se od roku 2033, kdy přeměnu začnou řídit první krajské plány; dobrovolné přeměny, které pojišťovny sjednají smluvně ještě před účinností zákona, model do garance nezapočítává. Provozní garance je výdajem veřejného zdravotního pojištění, investice jde ze státního rozpočtu a evropských fondů. Jak obě části započítáváme do celkového nákladu reformy, uvádí Část V.

Veřejná podpora a SGEI. Garance i investice jsou veřejnou podporou, jakmile je dostane nemocnice jako podnik, a to i krajská akciová společnost. Rozhodnutí Komise 2012/21/EU vyjímá z notifikace vyrovnávací platby nemocnicím za službu obecného hospodářského zájmu bez ohledu na výši, pokud splní jeho podmínky. K tomu je potřeba pověřovací akt, který stanoví obsah a dobu závazku, území, parametry výpočtu platby a opatření proti nadměrné vyrovnávací platbě; tu je třeba kontrolovat nejméně jednou za tři roky.

Pověření může být nejvýš desetileté, nejde-li o významnou investici, což odpovídá délce krajského plánu a jeho tříletým revizím. Stejným režimem lze krýt platbu za připravenost urgentních příjmů a nezbytných akutních kapacit. Soukromá nemocnice dostane investiční podporu jen se závazkem provozovat novou roli nejméně 15 let; investice nad rámec pověření posoudí ÚOHS jako koordinátor veřejné podpory, případně Komise. Ověřit: zda pověření vydá vláda, kraj, nebo oba, a jak sladit patnáctiletý závazek s desetiletým limitem pověření.

Od 1. 9. 2026 soustřeďuje ministerstvo nejnáročnější onkochirurgii do center bez nového zákona (první vlna – játra, slinivka, jícen – podle Věstníku MZ 10/2026, další obory 2027–2030); stejnou cestou navrhujeme minimální objem a personální standard pro porodnictví, kardiologii, traumatologii a dětská lůžková oddělení. Centralizaci onkochirurgie podporujeme a navrhujeme ji vyhodnotit jako vzor.

Precedent bez zákona. Věstník MZ č. 6/2026 (28. 5. 2026) vydal metodické pokyny pro chirurgii jater, žlučových cest a slinivky a pro chirurgii jícnu; účinnost této první vlny od 1. 9. 2026 stanovil Věstník MZ 10/2026 a další obory následují v letech 2027–2030. Reforma používá tři páky: akreditaci centra s minimálním objemem, úhradový koeficient (výkon mimo centrum se hradí jen z 25 % místo dnešních 50 %) a smlouvy pojišťoven podle § 17 zák. 48/1997 Sb. Podle podkladů pracovní skupiny MZ (4/2026) byla devadesátidenní úmrtnost po resekci jater v letech 2022 až 2024 6,15 % v pracovištích nad 20 výkonů ročně a 11,76 % v menších.

Co říká evidence. Metaanalýza Grilli a kol. (2021, PMID 33944635) shrnula 41 studií, z toho 15 hodnotících politiku centralizace; souhrnný poměr šancí pooperační úmrtnosti byl 0,68 (95% interval spolehlivosti 0,54 až 0,85) při vysoké heterogenitě. Autoři sami uvádějí, že důkazy jsou nízké kvality a velikost efektu je pravděpodobně nadsazená. Centralizace je tedy spojena s nižší úmrtností, ale nevíme přesně, o kolik; proto ji zavádíme spolu s měřením výsledků a konkrétní zlepšení neslibujeme.

U porodnictví platí opačné varování. Uzavírání venkovských porodnic v USA bylo spojeno s nárůstem porodů mimo nemocnici, v nemocnicích bez porodnice a předčasných porodů (Kozhimannil a kol., JAMA 2018, PMID 29522161). Standardní lůžka gynekologie a porodnictví ve 100 pracovištích byla v roce 2024 obsazená jen z 39,4 % (NRHZS), přesto žádnou porodnici nesloučíme bez plánu dojezdu a posílené výjezdové základny.

Jak. Prahy objemu a personální standard navrhnou odborné společnosti z dat ÚZIS a ministerstvo je vydá ve Věstníku; podmínkou úhrady se stanou v úhradové vyhlášce a smlouvách. Nezbytné kapacity, které objem splnit nemohou, ale jsou potřeba kvůli dojezdu, dostanou platbu za připravenost po vzoru německé reformy nemocnic. V opozici (F0) dáváme podnět ministerstvu; ve vládě vyjdou Věstníky 2030 až 2031 a prahy začnou platit s úhradovými vyhláškami 2031 a 2032. V doplňkovém scénáři to může udělat dnešní ministerstvo už od roku 2028.

Debata o malých porodnicích dnes končí u otázky, které zavřít. Uznáváme, že síť porodnic v dnešní podobě neudržíme: porodů ubývá (v roce 2024 se narodilo asi 84 tisíc dětí, v roce 2010 asi 117 tisíc; ČSÚ), standardní lůžka gynekologie a porodnictví jsou obsazena ze 39,4 % a odborné společnosti žádají minimální objemy kvůli bezpečnosti (Pil2.1). Ověřit: přesné počty narozených a návrh minimálního objemu porodů na porodnici, se kterým pracuje ministerstvo a Česká gynekologická a porodnická společnost. Odmítáme ale rušení bez odpovědi na otázku, co dál. Odpovědí je péče porodních asistentek: nejlevnější a u fyziologických těhotenství nejlépe doložená forma péče, kterou český systém dnes téměř nehradí.

Vracíme návrh pirátského programu 2021, který ve verzi 2 chyběl: objemové limity v úhradové vyhlášce postupně nahradit indikačními omezeními a revizí. Pojišťovna zaplatí každý indikovaný případ podle CZ-DRG; kontrolovat bude správnost indikace, počet případů už hlídat nebude.

Dnešní úhradová vyhláška každoročně omezuje, kolik péče nad referenční období pojišťovna nemocnici zaplatí. Limit chrání historické rozpočty, a tím i historická lůžka: centrum, které má podle plánu sítě převzít výkony z jiné nemocnice, narazí na svůj strop. Na konci roku navíc vede k odkládání plánovaných výkonů a prodlužuje čekání.

Indikační kritéria pro skupiny výkonů s největším rizikem nadužívání navrhnou odborné společnosti; nové výkony budou hodnotit SÚKL a ÚZIS s rozšířeným mandátem, případně institut HTA (vlna 4). Opatření propojuje tři věci, které reforma potřebuje: sbližování základních sazeb CZ-DRG z 1 : 1,7 na 1 : 1,3 do roku 2031 (priorita dnešního ministra), hodnocení technologií a dostupnost podle plánu sítě.

Sbližování sazeb sledujeme dvěma veličinami. Rozpětí krajských základních sazeb (1 : 1,7) měří, jak daleko jsou sazby od sebe. Podíl akutní lůžkové péče hrazené jednotnou základní sazbou měří, kolik péče už je sjednoceno: v roce 2022 to bylo 3,4 %, v roce 2025 přes 25 % a cílem je aspoň 30 % (MZ ČR 2025, s. 74, 76 a 82).

Fiskální riziko neomezeného objemu kryje víceletý rámec úhrad z vládní reformy veřejného zdravotního pojištění 2030 a revize pojišťoven, která neindikovaný případ neuhradí. Nástrojem je úhradová vyhláška (§ 17 odst. 5 zák. 48/1997 Sb.) a indikační omezení v seznamu výkonů (vyhl. 134/1998 Sb.); zákonem se DRG ukotví ve vlně 4. První skupiny výkonů bez limitu navrhujeme pro úhradovou vyhlášku 2031; v opozici k tomu podáme podněty do dohodovacího řízení. Ověřit: které skupiny výkonů mají v ČR dostatečně přesná data o indikaci pro první vlnu.

Standardní dětská akutní lůžka byla v roce 2024 obsazená z 36,3 %; ze 84 pracovišť se standardními dětskými lůžky jich 75 mělo obložnost pod 50 %. Verze 2 dětská lůžka neřešila; prof. Bronský (2023) přitom síť dětských lůžkových oddělení označil za hypertrofickou.

V roce 2024 bylo nasmlouváno 2 290 standardních akutních lůžek dětského lékařství a jejich obložnost klesla z 41,1 % v roce 2015 (NRHZS, OIS-11-28, vlastní výpočet). Standardní neonatologická lůžka byla obsazená z 47,0 %. Opačný problém má dětská a dorostová psychiatrie: hospitalizací dětí do 19 let na akutních psychiatrických lůžkách bylo v roce 2023 podle ÚZIS 4 067, téměř dvakrát víc než v roce 2013.

Dětská lůžková oddělení proto přidáváme k oborům, pro které krajský plán stanoví minimální standard. Kromě objemu má rozhodovat i nepřetržitá přítomnost pediatra, dostupnost dětské intenzivní péče a převozu a dojezd pro děti z venkova. Oddělení, které standard nesplní, zůstane otevřené se změněnou náplní: krátkodobá observační lůžka u urgentního příjmu, denní stacionář, dětská rehabilitace, dětská paliativní lůžka a tam, kde chybí, dětská a dorostová psychiatrie.

Ambulantní pediatrie se přeměna netýká. Praktické lékaře pro děti a dorost nerušíme a dětské týmy primární péče zachováváme (pilíř 1). Standard navrhne Česká pediatrická společnost s ÚZIS ve fázi F0 a F1, ministerstvo ho vydá ve Věstníku ve fázi F2 a krajské plány ho uplatní od roku 2033. Ověřit: krajské rozložení potřeby lůžek dětské a dorostové psychiatrie.

Krajský plán nebude schválen, pokud by po přeměně nemělo aspoň 95 % obyvatel kraje urgentní příjem do 30 minut jízdy. Pro zbylých 5 % v horských a pohraničních oblastech musí plán posílit pozemní a leteckou záchrannou službu a síť proškolených prvních respondentů.

Dnes dostupnost upravují dva předpisy: nařízení vlády 307/2012 Sb. o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb a zákon 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě s plánem pokrytí a dojezdem do 20 minut. Žádný z nich ale neváže změnu sítě nemocnic na dojezd do urgentního příjmu. Garanci proto vkládáme do zákona o síti jako kontrolní bod a NV 307/2012 Sb. doplníme o dojezdové doby podle spádů (vlna 2).

Urgentní příjem, který pacienta stabilizuje, odlišujeme od specializovaného centra (iktového, kardiovaskulárního, traumatologického); pro centra platí vlastní standardy dojezdu a převozu. Akutní oddělení lze sloučit teprve poté, co se posílí výjezdová základna a schválí plán dojezdů; podmínku doplní novela zák. 374/2011 Sb. ve vlně 3. K tomu patří krajská telefonická triáž propojená s dispečinkem a záchranná služba, která může ošetřit na místě a předat pacienta týmu primární péče.

Výchozí dojezdy do urgentních příjmů pro každou obec spočítáme ve fázi F0 z otevřených dat a nabídneme metodiku ÚZIS; ve vládě se výpočet stane povinnou přílohou každého krajského plánu. Ověřit: dostupnost dat o skutečných dojezdových časech záchranné služby po krajích a jejich srovnatelnost.

Krajský plán musí rezervu pro pandemii a hromadná neštěstí výslovně uvést, aby nezanikla bez povšimnutí: navrhujeme rezervu odpovídající 15 % lůžek intenzivní péče, celostátně asi 860 z 5 727 lůžek (2024). Vysoký počet lůžek intenzivní péče se v pandemii covidu-19 ukázal jako výhoda, i když mezinárodní srovnání kvůli různým definicím bereme jen orientačně.

Přeměna 8 000 lůžek se týká především standardních akutních lůžek. Počet a úroveň lůžek intenzivní péče má sjednotit koncepční materiál ministerstva k restrukturalizaci intenzivní péče ohlášený ve Věstníku (4/2026); plán sítě na něj naváže. Ověřit: stav a obsah tohoto materiálu.

Součástí plánu je krajský plán rozšíření: která nemocnice, kolik lůžek a s jakým personálem v krizi otevře. Přeměněná lůžka následné péče v akutních nemocnicích si ponechají rozvody medicinálních plynů a monitoraci, aby se v krizi mohla vrátit do akutního režimu. Rozhodující je personál, a proto plán počítá se sestrami z následné péče jako se zálohou pro akutní provoz a s jejich pravidelným výcvikem.

Přeměna se v kraji zastaví, jakmile obložnost standardních akutních lůžek v některém oboru překročí 85 %. Dánská data spojují takovou obložnost s o 9 % vyšší úmrtností; cílová obložnost kolem 70 % při nižším počtu lůžek má proto od této hranice dostatečnou rezervu.

Prahy zimní špičky a výsledků pacientů jsou návrh; upřesní je dopadová studie zákona o síti. Neúspěch v jednom kraji zastaví přeměnu jen v tomto kraji a reforma jinde pokračuje.

Co říká evidence. Madsen a kol. (Health Affairs 2014, PMID 25006151) analyzovali 2,65 milionu příjmů na interní oddělení dánských nemocnic v letech 1995 až 2012. Vysoká obložnost byla oproti nízké spojena s o 9 % vyšší nemocniční i třicetidenní úmrtností; jde o pozorovací studii, která ukazuje souvislost, příčinu však neprokazuje.

Siverskog a Henriksson (Social Science & Medicine 2022, PMID 36206659) srovnali všech 21 švédských regionů v letech 2001 až 2019. Lůžka i úmrtnost klesaly všude, ale regiony, které ubraly méně personálně obsazených lůžek, měly v průměru větší pokles úmrtnosti, což odpovídá jednomu úmrtí ročně méně na tři zachovaná lůžka. Autoři výsledek považují za stabilní a přiklánějí se ke kauzálnímu výkladu; Švédsko ale vycházelo z mnohem menšího počtu lůžek, takže míru efektu nelze přenést do Česka 1 : 1. Plyne z toho, že lůžko se nesmí ubrat bez náhrady; proto lůžka přeměňujeme na jinou péči a úmrtnost sledujeme po krajích.

Davis a kol. (Medical Care 2007, PMID 18007169) popsali Nový Zéland v letech 1988 až 2001: lůžek ubyla třetina, obyvatel přibyla skoro pětina, a přesto počet propuštěných rostl a přístup zranitelných skupin se udržel. Délka pobytu se zkrátila na polovinu a neplánované rehospitalizace vzrostly o čtvrtinu; věkově standardizovaná úmrtnost do 60 dnů klesla o čtvrtinu, ale vyšší zátěž její pokles zpomalila. Proto mezi pojistky patří vedle počtu lůžek i rehospitalizace a zátěž personálu.

Daně za zdraví vynesou podle plánu 5 mld. Kč ročně (rozpětí 5–7). Z toho 2 mld. Kč dostane Fond prevence a zbytek zvýší platbu státu do veřejného zdravotního pojištění. Péče doma pak stojí na kapacitě mimo zdravotnictví: do roku 2035 musí přibýt asi 39 000 lůžek dlouhodobé a následné péče, zdravotních i sociálních (Přecechtěl a Hlávka 2025), a 21 000 pečovatelů.

Tato část popisuje dvě opatření jádra (J8, J9), dvě podmínky (P4, P3) a navazující kroky prevence a péče doma. Termíny platí pro základní scénář „Vláda 2030“, tedy pro Piráty ve vládě od přelomu 2029/2030. V doplňkovém scénáři „Dnešní vláda převezme část“ přicházejí v úvahu jen kroky vlny 0 (seznam výkonů, vyhláška, poslanecký návrh), a to o 1 až 2 roky dříve.

Daně za zdraví patří mezi opatření Hospodářské strategie PEER: spotřební daň ze slazených nápojů, zdanění tichého vína a úprava daní z alkoholu s očekávaným výnosem 10 až 15 mld. Kč ročně. V rozpočtu této reformy opatrně počítáme s 5 mld. Kč ročně po plném náběhu, v rozpětí 5 až 7 mld. Kč. Plánovací hodnotu jsme záměrně zvolili na dolní hranici, aby reforma vystačila i se slabším výnosem. Postupný růst daní z tabáku a nikotinu (Pil4.11) vedeme vedle tohoto čísla jako výhled a do plánovací hodnoty ho nepočítáme. Britská pásmová daň vybrala 327 mil. £ ročně místo plánovaných 500 mil. £, protože výrobci z nápojů cukr odstranili. Z českého lihu se po zvýšení sazby o více než pětinu (10 %, 10 % a 5 % v letech 2024 až 2026) vybralo méně než předtím.

Výnos se počítá jen jednou: všechny tři kroky jsou součástí daňového balíčku Hospodářské strategie PEER (asi +80 mld. Kč čistě), takže když v této reformě slouží jako zdroj pro zdravotnictví, musí se z propočtu konsolidace odečíst.

Cíl PEER 10 až 15 mld. Kč vychází z plné podoby opatření: víno zdaněné podle obsahu alkoholu, cukerná daň nad britskou úrovní a úprava daní z alkoholu obecně. Rozpočet reformy s ním zatím nepočítá, protože výnos těchto daní klesá s tím, jak spotřebitelé reagují (o což zdravotně jde), i s erozí základu daně; ukazuje to zkušenost s lihem v letech 2024 až 2026 i s britskou cukernou daní. Výnos nad 5 mld. Kč se rozdělí podle pravidla PEER: nejméně 40 % dostane Fond prevence a zbytek platba státu.

Brána B1 (6/2028) proto vyžaduje, aby strana veřejně rozlišovala cíl programu (10 až 15 mld. Kč) a plánovací hodnotu pro rozpočet reformy (5 mld. Kč). Jinak by oponent vyšší číslo vydával za slib a nižší za přiznání. Autor je členem PEER (viz prohlášení o střetu zájmů).

Zdravotní účinek daní je skromnější než jejich výnos. Zdanění vína sníží spotřebu čistého alkoholu o 0,1 až 0,2 l na osobu, tedy o 1 až 2 % z 11,2 l. Větší pokles by vyžadoval minimální cenu a opatření omezující dostupnost, která přicházejí později. Cíl pro spotřebu alkoholu v Části IX proto vychází z tohoto mechanismu a cíl −15 % z verze 2 nepřebírá.

Od roku 2031 se tiché víno zdaní sazbou 23,40 Kč/l s dvouletým náběhem a poloviční sazbou pro malé vinaře. Líh a pivo se jen valorizují, protože zvyšování sazeb lihu v letech 2024 až 2026 výnos nepřineslo.

Daň ze slazených nápojů začne platit 1. 1. 2032 a vynese asi 1,5 mld. Kč ročně (1,3 až 1,8) s klesající tendencí. Hlavní účinek daně se projeví ve změněných recepturách nápojů, a zdravotní cíl proto má přednost před výnosem.

Tabák a nikotin do daní za zdraví patří, jejich výnos ale do čísla 5 mld. Kč nepočítáme. Důvod je stejný jako u lihu: cílem je, aby se kouřilo méně, a klesající spotřeba inkaso snižuje. Zákon už dnes zvyšuje sazby daně z cigaret o 5 % ročně do roku 2027 a ze zahřívaného tabáku o 15 % ročně a od roku 2024 zdaňuje náplně do elektronických cigaret a nikotinové sáčky s náběhem sazeb do roku 2027 (zák. 353/2003 Sb. ve znění konsolidačního balíčku; Ověřit přesné sazby a jejich kalendář). Rokem 2027 tento plán končí a navrhujeme v něm předvídatelně a bez skoků pokračovat.

Podle Hospodářské strategie PEER jde nejméně 40 % výnosu daní za zdraví účelově do Fondu prevence zdravotních pojišťoven (dále Fond prevence), nejméně však 2 mld. Kč ročně, valorizovaných o inflaci; zbytek výnosu zvýší platbu státu do pojištění.

Pravidlo spojuje podíl ze strategie PEER s pevnou dolní hranicí. Podíl 40 % zajistí, že s vyšším výnosem roste i prevence. Dolní hranice 2 mld. Kč chrání prevenci v letech, kdy výnos klesá, což u cukerné daně nastane, jakmile výrobci sníží obsah cukru. Verze 2 počítala jen s podílem, a protože cukerná daň měla jít z 96 % do fondu a škol, nedalo se z ní poznat, kolik prevence skutečně dostane.

Při plánovací hodnotě 5 mld. Kč dostane Fond prevence 2 mld. Kč, které kryjí prevenci započtenou v modelu (1,3 mld. Kč, viz Část V) a komunitní programy (0,7 mld. Kč). Při výnosu 7 mld. Kč dostane 2,8 mld. Kč a při cíli PEER 10 až 15 mld. Kč 4 až 6 mld. Kč; částku nad 2 mld. Kč model zatím nerozepisuje a rada fondu ji přidělí programům s doloženým účinkem.

Zbytek, 3 mld. Kč při plánovací hodnotě a 4,2 mld. Kč při výnosu 7 mld. Kč, se nevyplácí jako samostatná dotace: zvyšuje základ platby státu podle nového vzorce (J10, § 3c zák. 592/1992 Sb.), v němž 100 Kč měsíčně na státního pojištěnce odpovídá 7,2 mld. Kč ročně. Zbytek tedy představuje asi 40 až 60 Kč měsíčně. Odvody z práce se tím nesnižují; politická verze 2 to tvrdila chybně. Výpočet vzorce včetně automatického růstu platby při vyšší sazbě je v jedné tabulce v Části V.

Minimální cena za gram alkoholu přichází až ve vlně 4 (účinnost 2033 a později), protože nejdřív musí obstát daně. Ve Skotsku, kde platí od roku 2018, snížila počet úmrtí plně způsobených alkoholem o 13,4 % proti stavu bez opatření, tedy asi o 150 úmrtí ročně (kontrolovaná přerušená časová řada se srovnáním s Anglií; Wyper 2023, PMID 36963415). Největší pokles nastal ve čtyřech nejchudších decilech.

Stát na minimální ceně nic nevybere, protože cenový rozdíl zůstává obchodníkům; vyšší DPH přinese jen 0,2 až 0,5 mld. Kč.

Verze 2 odvodila pro Česko 200 až 400 odvrácených úmrtí ročně při polovičním skotském účinku. Posudek správně namítl, že takový přenos skotských výsledků nemá oporu, protože Česko má jinou strukturu spotřeby (pivo, víno). Verze 3 proto počet úmrtí neslibuje; interval nejistoty pro konkrétní cenovou hranici spočítá dopadová studie v roce 2028.

Právní překážkou je test přiměřenosti podle rozsudku SDÚE C-333/14 (Scotch Whisky Association): minimální cena omezuje volný pohyb zboží a obstojí jen tehdy, nelze-li stejného cíle dosáhnout méně restriktivně, zejména daní. Proto zavádíme nejdřív daně a minimální cenu až po vyhodnocení jejich účinku. Zákon o minimální ceně (rozsah M) vyžaduje notifikaci TRIS a analýzu dopadu na pivo.

Prevenci mimo daně hradíme jen tam, kde má doložený účinek: fluoridový lak a pečetění u dětí, očkování seniorů, navigaci po pozitivním screeningu a krátkou intervenci u praktika. Každou položku studie uvádí jen jednou; zubní prevence zde nahrazuje obecné „hrazené hygieny“ z Manifestu.

Navigace zvyšuje také poptávku po kolonoskopii, takže bez kapacity endoskopie by prodloužila čekání. Pilot proto nejdřív změří kapacitu v kraji a do té doby žádný cíl pro čekací dobu neslibujeme. Screeningové programy koordinuje Národní screeningové centrum (schválené vládou v květnu 2025), které zavedlo koordinátory screeningových programů a krajské koordinátory (MZ ČR 2025, s. 35 a 44–45); pilot navigace stavíme na nich. Na kolonoskopii po pozitivním testu dnes dochází jen 60 až 70 % lidí (tamtéž, s. 36). Ověřit: u navigace, očkování a krátké intervence plátce výkonu (pojišťovna úhradou, nebo Fond prevence); prevence se v modelu počítá jen jednou.

Zubní prevenci jsme oproti Manifestu zúžili na opatření s doloženým účinkem. První verze ocenila hygienu na 0,8 až 1,4 mld. Kč ročně bez jediné citace účinnosti; verze 3 počítá 0,3 až 0,5 mld. Kč. Ověřit: zda je tento náklad součástí prevence 1,3 mld. Kč v modelu (Část V), nebo stojí mimo.

Strava a pohyb: aktualizace vyhlášky 107/2005 Sb. o školním stravování (cukr, sůl) s kontrolou skladby jídel, omezení reklamy na nezdravé potraviny dětím podle nutričního profilu WHO a nutriční terapeut v týmu s programy pro lidi s prediabetem. Diabetes Prevention Program snížil výskyt cukrovky o víc než polovinu (Knowler 2002), v běžné praxi je účinek menší. Program škola podporující zdraví (SZÚ, 102 základních a středních a 86 mateřských škol v roce 2025) nemá evaluaci a rozšíří se jen po pilotu v jednom kraji s kontrolním srovnáním po třech letech.

Z programu 2021 nepřebíráme daňové zvýhodnění zaměstnavatelů za prevenci, protože má vysoké mrtvé náklady.

Počet lidí nad 75 let s vysokou potřebou péče (příspěvek ve stupni III a IV) vzroste ze 115 tisíc v roce 2024 na 241 tisíc v roce 2050, u lidí nad 85 let z 62 na 165 tisíc (ÚZIS). Pracovníků dlouhodobé péče máme 2,5 na 100 seniorů, průměr OECD je 5,6. Péče se nejvíc rozpadá na pomezí, kde zdravotní a sociální potřebu platí každou jiný rozpočet a řídí jiné ministerstvo.

Do roku 2035 musí přibýt asi 39 000 lůžek dlouhodobé a následné péče, zdravotních i sociálních (Přecechtěl a Hlávka 2025), a 21 000 pečovatelů, jinak nelze přeměnit jediné akutní lůžko (J7). Zdravotní část potřeby je menší (dnes chybí 2 až 3 tisíce lůžek, do roku 2035 dalších nejméně 8 tisíc; MZ ČR 2025, s. 65), většina připadá na pobytové sociální služby. Jediným uceleným vyčíslením sociální části je studie Deloitte pro Asociaci poskytovatelů sociálních služeb ČR (červen 2026). Jde o studii na zakázku poskytovatelů a Deloitte její vstupy neověřoval; přebíráme z ní jen vstupy, její doporučení nepřebíráme. Kapacita pobytových služeb je 76 tisíc lůžek a v roce 2035 bude potřeba 111 tisíc, terénních pečovatelů je 34 tisíc úvazků a bude potřeba 55 tisíc.

Náklad sociální péče o seniory vzroste z asi 80 mld. Kč (2024) na asi 137 mld. Kč (2035), tedy v roce 2035 o 57 mld. Kč ročně víc než dnes. Jednotkové náklady Deloitte jsou nižší než podle ČSÚ (domov pro seniory 495 oproti 665 tisícům Kč na klienta a rok), skutečný účet tedy může být vyšší. Pro investice do pobytové kapacity počítá studie Deloitte s 2 mil. Kč na lůžko (při 35 tisících nových pobytových míst podle téže studie asi 70 mld. Kč); verze 2 uváděla 3 až 5 mil. Kč.

Celý účet vedeme odděleně od čistého nákladu reformy (viz Část V); reforma zdravotnictví ho nezaplatí ani nezlevní. Odhady 35 tisíc (verze 2 a Deloitte: rozdíl 111 a 76 tisíc, jen pobytové sociální služby) a 39 tisíc (Přecechtěl a Hlávka: i zdravotní lůžka následné péče) se liší hlavně rozsahem; zdravotní část odhaduje MZ ČR 2025 (s. 65 a 66) zvlášť. Ověřit: jak se obě řady překrývají; studie používá vyšší hodnotu, dokud nebude rozdíl úplně vysvětlen.

Pokud kapacita nevznikne, péči doma ponesou rodiny, většinou dcery: model počítá se 136 tisíci úvazků neformálních pečujících v roce 2035 oproti dnešním 97 tisícům. Proto samostatně sledujeme počet neformálních pečujících a počet dnů, které lidé stráví na akutním lůžku čekáním na místo v sociální službě.

Péče doma stojí na pěti krocích a zákon vyžaduje jen jeden z nich: delší a samostatnou indikaci domácí péče s účinností 1. 1. 2032. Ostatní se zavádějí úhradou, smlouvou nebo vyhláškou.

Samostatnou indikaci sestrou podporuje přehled přehledů, podle něhož je péče vedená sestrou stejně bezpečná nebo bezpečnější (Paier-Abuzahra 2024, PMID 39529012); úspora nákladů však prokázána není (Laurant 2018). Navazujeme na prioritu ministra zdravotnictví, kterou je sesterská preskripce, a návrh podáme jako pozměňovací k vládní předloze.

U paliativních týmů je 0,9 mld. Kč horní mez: úhradu už dnes má přes 40 poskytovatelů, takže skutečný přírůstek bude nižší. Nedostatek paliativních lékařů řešíme náběhem od největších nemocnic a sdílením týmů v kraji, aby týmy nezůstaly jen na papíře.

Domov je jednou z možností a nikdo ho nemusí zvolit. Kdo žije sám, nemá vhodné bydlení nebo si nepřeje zemřít doma, musí mít dostupnou odlehčovací službu, krizový příjem do pobytového zařízení a lůžkovou paliativní péči v hospici nebo na paliativním lůžku nemocnice blízko domova. Úspěch proto měříme souladem místa péče s přáním člověka a únosností péče pro pečující; počet úmrtí doma měřítkem není.

Doporučení pro plánování péče na konci života u nás existují od roku 2010 (Česká lékařská komora) a má je i Společnost pro paliativní medicínu, ale běžná praxe je nepoužívá. Návod tedy existuje; potíž je v tom, že rozhovor o přáních pacienta nikdo nehradí a nikdo ho nezaznamenává tak, aby ho našel navazující poskytovatel. Proto navrhujeme čtyři kroky, které nevyžadují nový zákon.

Dříve vyslovené přání upravuje § 36 zák. 372/2011 Sb. Nemocný ho dnes jen obtížně platně vysloví, přání nelze dohledat a poskytovatel ho nemusí respektovat. Navrhujeme jednodušší ověření podpisu, centrální registr dostupný poskytovateli a povinnost přání respektovat, pokud se nezměnily okolnosti. Ověřit: přesné znění § 36 odst. 2 až 6 před předáním návrhu.

Zákonnou změnu podáme jako poslanecký návrh v letech 2028 až 2029, bez čekání na vládní novelu. Eutanazii záměrně neřešíme: je to samostatná etická debata, která by překryla praktické kroky, na kterých se lze dohodnout. K § 8a zák. 300/2025 Sb. viz kartu P3.

Daň z vína začíná platit 1. 1. 2031, cukerná daň navazuje 1. 1. 2032 a plná sazba vína 1. 1. 2033.

Zákony o daních a o fondu se předkládají v roce 2030, novela o indikaci domácí péče nabývá účinnosti 1. 1. 2032 a úprava dříve vysloveného přání půjde jako poslanecký návrh už v letech 2028 až 2029. Sociální účet (P3) se rozbíhá po roce 2033 a rozhodnutí o pojištění dlouhodobé péče padne do konce roku 2031.

Reforma stojí na třech řetězcích, které musí doběhnout v letech 2031 až 2038 v pevném pořadí:

Přeskočený článek reformu neurychlí a ohrozí všechno, co na něm stojí.

Tato část mapuje celou reformu. Ukazuje, které z deseti opatření jádra (J1–J10) a pěti podmínek (P1–P5) musí přijít dřív než jiná, proč a co se stane, když jeden článek selže. Doprovodná opatření z Manifestu (Část XI) mají vlastní harmonogram, proto v grafech závislostí nejsou; organigramy na konci této kapitoly ukazují, ke kterému opatření jádra patří.

Termíny platí pro základní scénář „Vláda 2030“: Piráti ve vládě od přelomu 2029/2030, velké zákony předložené v letech 2030 a 2031. Fáze a brány B1–B4 podrobně popisuje Část VIII, zákony po vlnách 0–4 Část VII.

Tři větve kritické cesty míří do let 2031 a 2032: peníze a sestry podmiňují náběh týmů, pilot a data podmiňují zákon o primární péči a lůžka čekají na dlouhodobou péči. Šipka v grafech znamená „bez A nejde B“, silná šipka označuje kritickou cestu.

Peníze přicházejí dvěma cestami a kritická je z nich jen jedna, nový vzorec platby státu. Daň ze slazených nápojů náběh nebrzdí, protože začne až rok po vlně 1. U lidí rozhoduje brána B3; když do 12/2031 nebude obsazena polovina míst sester, reforma pokračuje ve variantě B.

V primární péči vede kritická cesta přes dohodu o pilotu do 6/2027, smlouvu a pilot k zákonu účinnému 1. 1. 2032; data z eŽádanky a registrů pojišťoven slouží jako podklad pro brány. Přeměna lůžek v síti začne, až budou současně splněny tři podmínky: krajský plán, kapacita dlouhodobé péče a dojezd záchranky. Přeměna zároveň navazuje na týmy, které od roku 2032 snižují počet odvratitelných hospitalizací.

Tři obrázky ukazují celou reformu najednou. Mapa vazeb rozmisťuje opatření jádra, podmínky, brány a klíčové zákony na časovou osu v šesti pásech; šipka „bez A nejde B“ nikdy nemíří proti času. Ve čtečce na webu stačí kliknout na opatření a mapa zvýrazní, co musí přijít dřív a co na něm stojí, a ke každé vazbě ukáže důvod.

Z mapy plynou dvě upřesnění pořadí, která tabulka kroků v Manažerském shrnutí už obsahuje. Personální bilance (P1) je podmínkou až pro plošný náběh týmů a předložení zákona o primární péči; sestry v pilotu začínají už v roce 2028 a na ní nezávisejí. Zákon o primární péči musí být schválený do prosince 2031, protože to je kritérium brány B3; účinný je od 1. 1. 2032.

Organigramy řadí každé ze 93 opatření registru (Příloha A) pod opatření jádra nebo podmínku, na které stojí. Doprovodná opatření Manifestu, která na jádro přímo nenavazují, jsou seřazena zvlášť podle oblastí.

Matice ukazuje, které opatření ovlivňuje který hlavní ukazatel z Části IX.

Matice odhaluje jednu mezeru. Odvratitelnou úmrtnost (H7) přímo neměří žádné opatření: daně za zdraví (J8, J9) ji jen sledují a prevence se měří doplňkovými ukazateli D5 až D11. Navrhujeme v konzultaci rozhodnout, zda H7 přiřadit Fondu prevence (P4) a prevenci v Pilíři 4 jako ukazatel jejich účinku, nebo ji ponechat jako ukazatel výsledku celé reformy.

Šest řetězců určuje, kdy může reforma přinést první výsledky, a každý z nich má důvod, který politická vůle neobejde.

Velká předloha trvá od věcného záměru po účinnost 24 až 42 měsíců, střední novela 11 až 21 měsíců. Má-li zákon o primární péči platit od 1. 1. 2032, musí ho vláda předložit v roce 2030. To je možné jen tehdy, když bude věcný záměr hotový v den nástupu vlády.

Věcné záměry zákona o primární péči, zákona o síti, finanční novely a daňových zákonů proto vznikají ve fázi F1 (7/2028–12/2029) s resortním týmem a Institutem Pi. Kontrolním bodem je brána B2: jádro v koaliční smlouvě a předlohy v legislativním plánu vlády na rok 2030.

Druhým důvodem je kapacita ministerstva. Za jedno volební období reálně zvládne dvě velké předlohy (zákon o primární péči a zákon o síti) a čtyři až šest menších. Účinnost reformních zákonů neklademe na 1. 1. 2029: ten den začne platit strop podle § 22b zák. 48/1997 Sb. ze zák. 38/2025 Sb. a v říjnu 2029 budou volby.

Pětiletou smlouvu týmu s pojišťovnou lze uzavřít už dnes jako dodatek smlouvy podle § 17 zák. 48/1997 Sb. Sesterská složka a nové výkony se mohou do úhradové vyhlášky a seznamu výkonů dostat od 1. 1. 2028, pokud je MZ převezme z dohodovacího řízení končícího 30. 6. 2027. Smlouva tak spustí týmy o čtyři roky dřív, než začne platit zákon.

Nová hlava zák. 372/2011 Sb. (vlna 2) pak ukotví to, co smlouva vyzkoušela: definici týmu, minimální funkce, spádové území a víceletou smlouvu se všemi pojišťovnami. Obrácené pořadí by znamenalo psát standard naslepo. Smlouva navíc zůstává náhradní cestou, kdyby se zákon zdržel.

Pilot ve třech ORP poběží v letech 2028 a 2029, pokud se kraj, který se k pilotu přihlásí, a VZP dohodnou do 6/2027. Průběžné vyhodnocení po roce provozu se promítne do paragrafového znění. Závěrečné vyhodnocení v roce 2030 přijde během projednávání ve Sněmovně.

Zákon o primární péči proto může být účinný nejdřív 1. 1. 2032. Verze 2 ho kladla na rok 2029, tedy půl roku po startu pilotu, a zákon by tak nestál na žádných domácích datech. Nezávislý hodnotitel bude jmenován ještě před startem pilotu, aby výsledky nehodnotil ten, kdo pilot navrhl.

Platby týmům stojí v plném náběhu 4,8 až 7,5 mld. Kč ročně, sestry jsou samostatná položka (viz Část V). Proto vlna 1 nabývá účinnosti 1. 1. 2031, rok před zákonem o primární péči: nový vzorec platby státu (§ 3c zák. 592/1992 Sb.), daň z tichého vína a valorizace daní z lihu a piva. Daň ze slazených nápojů bude přijata v roce 2030 a účinná od 1. 1. 2032, aby výrobci měli čas změnit receptury.

Daně za zdraví mají plánovací výnos 5 mld. Kč ročně (rozpětí 5–7). Fond prevence z nich podle pravidla PEER dostane nejméně 40 % (nejméně 2 mld. Kč); zbytek, 3 až 4,2 mld. Kč, zvýší platbu státu do zdravotního pojištění a na snížení odvodů z práce se nepoužije. Dřív než v roce 2031 to nejde: pevný vyměřovací základ z tisku 235 platí pro rok 2027 a nový vzorec může přijmout až nová vláda.

Druhou podmínkou jsou lidé. Ze škol dnes ročně vychází asi 1 750 plně kvalifikovaných všeobecných sester (16,1 na 100 tisíc obyvatel, OECD Health Statistics 2024; HSPA Monitor). Za 10 až 12 let je přitom potřeba přes 30 000 nových úvazků všeobecných a dětských sester a porodních asistentek, z toho nejméně 24 000 úvazků všeobecných sester (vládní program pro nelékařské profese 2026–2037), a praktiků pro dospělé ubývá 110 až 180 ročně. Bez personální bilance po krajích (P1), rezidenčních míst (P2) a širších kompetencí sester a praktiků (J2, J3) nemají týmy koho zaměstnat.

Většina ukazatelů ÚZIS a OECD vychází se zpožděním jednoho až tří let, takže hodnotu za rok 2031 bychom znali nejdřív v roce 2033. Brána B3 (12/2031) přitom rozhoduje, zda se budou stavět centra, nebo reforma přejde na variantu B. Musí proto stát na datech, která jsou k dispozici hned: registrech pojišťoven, Národním registru zdravotnických pracovníků (NRZP) a eŽádance.

eŽádanka s triážním údajem (J5) proto patří na začátek reformy. Triážní pole navrhne poslanecký klub pozměňovacím návrhem k vládní novele zák. 325/2021 Sb.; neprojde-li, přijde ve vlně 2. Pravidlo zní: žádná brána bez dat, a chybějí-li data, brána se odkládá.

Senior, který nemá kam odejít, zůstane na akutním lůžku, a přeměna bez náhradní kapacity jen přesune frontu. Lůžka následné péče jsou dnes obsazená z 84 % a do roku 2035 bude potřeba asi 39 000 nových zdravotních i sociálních lůžek dlouhodobé a následné péče (Přecechtěl a Hlávka 2025) a 21 000 pečovatelů (studie pro APSS ČR, 6/2026). Akutní lůžko se proto nepřemění, dokud kraj neprokáže kapacitu následné a dlouhodobé péče (J7) a dojezd záchranné služby.

Přeměna začne s prvními krajskými plány sítě v roce 2033 a do roku 2038 se bude týkat 8 000 lůžek (z 48 036 na asi 40 000). Následuje až po primární péči, protože počítá s tím, že týmy od roku 2032 sníží počet odvratitelných hospitalizací. Obsazenost akutních lůžek nad 85 % přeměnu v daném kraji zastaví; vyšší obsazenost souvisí s vyšší úmrtností (Madsen 2014: +9 %).

Sdílené financování sociálně-zdravotní péče (P3) upraví zákon až ve vlně 4. Do té doby se proto akutní lůžka budou přeměňovat hlavně na lůžka následné a dlouhodobé péče hrazená ze zdravotního pojištění.

Pro každé ze 13 rizik v tabulce je předem dohodnutá náhradní cesta, takže selhání jednoho článku reformu nezastaví. Platí čtyři pravidla rozhodování: žádná brána bez dat; neúspěch nástroje zastaví jen ten nástroj; nesplněná brána B3 znamená variantu B; akutní lůžko se nepřemění bez prokázané kapacity následné a dlouhodobé péče a dojezdu.

Dnes za cestu pacienta systémem neodpovídá nikdo a šest děr má společný kořen: plán, peníze a péče patří různým institucím. Organigramy ukazují, kdo v systému plánuje, kdo platí a kdo řídí. Řízení samotné reformy (řídicí výbor, projektová kancelář reformy) popisuje Část VIII.

Díry nezpůsobila chyba jedné instituce: každá dělá svou práci, jen celek nemá nikdo na starosti. Proto se stav nedá opravit jedním zákonem.

Reforma mění úlohy institucí, které už existují, a nový řídicí úřad nad systémem nezřizuje: kraj plánuje síť, pojišťovna uzavírá pětiletou smlouvu, stát platí za státní pojištěnce podle vzorce. Nové jsou čtyři prvky: tým sdružené péče, Fond prevence, nezávislý hodnotitel a HSPA jako zákonný rámec hodnocení. Za každou ze šesti děr tak bude někdo odpovídat.

Reforma v plném náběhu kolem roku 2038 přidává do systému tři nové fondy a jeden nový zdroj, daně za zdraví ve výši 5 mld. Kč ročně; odvody z práce se nemění. Hlavní tok zůstává stejný: pojistné a platba státu jdou přes zdravotní pojišťovny k poskytovatelům.

Mění se tři věci: peníze na týmy jdou pětiletou smlouvou místo roční úhrady, prevence má vlastní fond s pevným příjmem a přeměna lůžek má vlastní fond s milníky. Sociální účet dlouhodobé péče stojí mimo zdravotní pojištění i mimo čistý náklad reformy; jeho růst a zdroje rozebírá Část V.

Vyšší platba státu jen přesouvá peníze ze státního rozpočtu a celkové veřejné zdroje nezvyšuje. Za samotnou reformu jde asi o 13 mld. Kč, tedy asi 180 Kč měsíčně za státního pojištěnce; 100 Kč měsíčně znamená 7,2 mld. Kč ročně. Celou tabulku platby státu, včetně automatického růstu o 11,7 mld. Kč při vyšší sazbě, obsahuje Část V.

Reforma bude v plném náběhu kolem roku 2038 stát čistě asi 21,5 mld. Kč ročně (rozpětí 15 až 25 mld. Kč, ceny 2026), tedy necelá 4 % dnešních výdajů zdravotního pojištění. Mezera v příjmech, kterou přinese hlavně stárnutí, je přitom víc než trojnásobná: 70 mld. Kč v roce 2038 při dnešních pravidlech. Reforma odpovídá na to, jakou péči za rostoucí výdaje dostaneme; mezeru řeší pravidla příjmů.

Proti verzi 2 (17,2 mld. Kč) je číslo vyšší, protože výpočet je poctivější: platby týmům jsou rozpočítané (6,1 místo 2,5 mld. Kč), úspory jsou spočtené bez překryvů a model počítá s tím, že praktiků ubývá. Všechny částky jsou v cenách a při velikosti ekonomiky roku 2026, pokud není řečeno jinak.

Provoz reformy včetně rezervy stojí v roce 2038 asi 22,8 mld. Kč a v roce 2050 asi 28,5 mld. Kč. Do modelu patří jen to, co přibude; praktici, většina sester a dnešní ordinace už v systému jsou. Největší položky jsou platby týmům a sestry navíc.

Proti verzi 2 se změnilo pět věcí. Platby týmům jsou rozpočítané, prevence obsahuje i komunitní programy, kompetence praktiků jsou samostatná položka a provoz center počítá s 300 budovami jako tabulka investic (dříve se 400). Sester je méně, protože model odvozuje lékaře v týmech z úbytku praktiků. Model počítá s platovou úrovní sester, protože sestra z nemocnice za mzdový medián ambulance (44 218 Kč) nepřejde.

Platby týmům rozpočítané. Položka 2,5 mld. Kč z verze 2 nemohla pokrýt tři složky platby. Lékařská složka je příplatek ke kapitaci za registrovaného v týmu: 38 Kč měsíčně dává 3,7 mld. Kč, tedy asi 74 000 Kč měsíčně na lékaře v týmu. To odpovídá dnešní záloze týmové praxe (až 200 000 Kč měsíčně na praxi se třemi úvazky). Odměna za výsledky má strop 10 % úhrad praktiků pro dospělé (2,2 mld. Kč) a vyplácí se podle ukazatelů kvality a kontinuity. Příplatek za návštěvy hradí domácí návštěvy křehkých pacientů. Dohromady jde o 6,1 mld. Kč ročně s rozpětím 4,8 až 7,5 mld. Kč.

Co už je v plánu MZ. Implementační plán MZ č. 2.1 (prosinec 2025) počítá s asi 10 mld. Kč ze zdravotního pojištění na podporu praxí do roku 2030 a s 2 mld. Kč ze státního rozpočtu. Pokud se podpora týmových praxí udrží v úhradové vyhlášce i po roce 2030, lékařská složka ji nahradí a náklad reformy nad plán MZ klesne asi o 2 mld. Kč (na 19,5 mld. Kč). Model počítá s plnou částkou. Projekce NRR vychází z demografie a nedemografického růstu nákladů a jednotlivá opatření nemodeluje, takže plán MZ v ní samostatně vidět není.

Ověřit: rozložení 10 mld. Kč z implementačního plánu 2.1 po letech.

Mimo provoz zůstávají dvě položky, které je přesto třeba sledovat. Výkup praxí odcházejících lékařů (0,3 až 0,6 mld. Kč ročně) je převod mezi lékaři hrazený z kapitace a nový náklad nepředstavuje. Sociální účet dlouhodobé péče je samostatný účet mimo zdravotní pojištění (viz oddíl Lidé níže).

Reforma ušetří v roce 2038 asi 1,2 mld. Kč a v roce 2050 asi 3,6 mld. Kč ročně. Verze 2 počítala s 1,7 a 4,1 mld. Kč, ale tři položky se překrývaly: hospitalizace pro srdeční selhání jsou podmnožinou odvratitelných hospitalizací (ACSC) a ty jsou podmnožinou všech hospitalizací. Model proto počítá hierarchicky a každá úroveň započítá jen případy, které nezapočítala úroveň pod ní.

Úspory jsou skutečné, ale malé, a rostou s tím, jak týmy a přeměna lůžek dozrávají. Silná primární péče přináší lepší zdraví a méně zbytečných hospitalizací, celkové výdaje ale spíš zvyšuje. Model nezapočítává lepší hospodaření (až 5 mld. Kč, dokud nebudou schválena konkrétní opatření) ani zdravotní dividendu prevence a daní za zdraví. Účinek týmů na kontinuitu dokládají pozorovací studie; citlivost úspor ukazuje graf níže.

Čistý náklad reformy v plném náběhu je asi 21,5 mld. Kč ročně, s rozpětím 15 až 25 mld. Kč. V roce 2035, uprostřed náběhu s 330 týmy, je to asi 17 mld. Kč; v roce 2050, kdy mají týmy tři sestry na lékaře, asi 25 mld. Kč.

Rozpětí verze 2 (16,4 až 18,1 mld. Kč) vycházelo jen z kolísání úspor. Verze 3 mění všech deset hlavních předpokladů najednou v simulaci Monte Carlo (20 000 běhů, trojúhelníková rozdělení): medián je 21,0 mld. Kč a 90 % běhů leží mezi 19,2 a 23,0 mld. Kč. Rozpětí 15 až 25 mld. Kč pokrývá i strukturní scénáře mimo tyto předpoklady.

Souběh všech dolních mezí (13,3) nebo všech horních mezí (30,6 mld. Kč) je krajní případ; v simulaci vyšlo nad 25 mld. Kč méně než 0,1 % běhů.

O výsledku rozhoduje cena a počet personálu: platby týmům, počet sester na lékaře a podíl praktiků, kteří do týmů vstoupí. Každých 1 000 sester navíc nebo méně změní náklad asi o 1,1 mld. Kč ročně včetně rezervy. Model je statický a nediskontuje; nezahrnuje dynamické účinky vyšších odvodů na zaměstnanost ani zdravotní dividendu prevence.

Plná varianta A stojí čistě 21,5 mld. Kč ročně, varianta B bez center 17,8 mld. Kč a minimální varianta C 11,3 mld. Kč. Verze 2 srovnávala zkresleně: rozdíl mezi variantami obsahoval paliativní týmy, prevenci, konzultace a fond přeměny, které na centrech nezávisí. Ve verzi 3 mají všechny tři varianty stejný společný základ 7,6 mld. Kč: prevence z Fondu prevence, paliativní týmy, konzultace a eŽádanka, kompetence praktiků, dálkové sledování, senior taxi, koordinace a fond přeměny.

Za rozdíl A proti B (asi 3,7 mld. Kč ročně a 17 až 23 mld. Kč investic do center) reforma získá další profese, budovy, spádovou odpovědnost a možnost vstoupit tam, kde praxe není. Za rozdíl B proti C (asi 6,5 mld. Kč) získá sestry a platby týmům místo plošného zvýšení kapitace.

Varianta B je záložní plán: všechno, co obsahuje, je i ve variantě A. Když brána B3 „Lidé a data“ v prosinci 2031 nebude splněna, reforma pokračuje jako varianta B a nemusí začínat od nuly. Úspory varianty C zahrnují jen dálkové sledování srdečního selhání a polovinu úspor z přeměny lůžek (předpoklad modelu).

Reforma nabíhá jedenáct let: od osmi týmů pilotu v roce 2028 k 520 týmům kolem roku 2038. Harmonogram vychází ze scénáře „Vláda 2030“: pilot ve třech ORP 2028–2029, smluvní model (smlouva podle § 17 zák. 48/1997 Sb.) od roku 2030, první úhradová vyhláška nové vlády 2031 a zákon o primární péči účinný od 1. 1. 2032. Nový tým obsadí v prvním roce polovinu míst sester; neobsazené místo se neplatí.

Náběh v letech 2028–2038 stojí celkem asi 116 mld. Kč. Prevence z Fondu prevence nabíhá 2031–2033 s výnosem daní za zdraví, paliativní týmy, senior taxi a konzultace 2031–2034, fond přeměny 2033–2040. Polovina výdajů přijde až po bráně B3 v prosinci 2031, takže čerstvá data o obsazení míst sester rozhodnou dřív, než se utratí většina peněz.

Investice do center a přeměny lůžek stojí jednorázově 22 až 33 mld. Kč: úpravy dnešních praxí od roku 2030, budovy center až po splněné bráně B3 (2032–2038) a fond přeměny od roku 2033; po odečtení evropských fondů a dnešní státní podpory zbývá zajistit 15 až 26 mld. Kč. Do čistého ročního nákladu se investice nepočítají.

Odhad má nízkou jistotu. Obecní projekty stály 70 až 191 mil. Kč za novostavbu; ceny nezahrnují pozemky a vybavení a IROP 2021–2027 výstavbu ordinací praktiků nepodporuje. Zbytek má pokrýt národní dotační program, podíl obcí a krajů a programování evropských fondů po roce 2027. Předpokladem rozdělení je inventura obecních středisek (kolik jich je a v jakém stavu).

Zdravotnímu pojištění bude při dnešních pravidlech příjmů chybět asi 60 mld. Kč v roce 2035, 70 mld. Kč v roce 2038 a 104 mld. Kč v roce 2050 (ceny 2026). Tuto mezeru musí řešit každá vláda, ať reformuje, nebo ne; za reformu odpovídají navrhovatelé. Jde o podmíněný scénář Národní rozpočtové rady a mezera není nevyhnutelná.

Mezera a potřeba celkem. NRR (Zpráva o dlouhodobé udržitelnosti veřejných financí, září 2026, tab. D.1) počítá s výdaji v. z. p. 6,4 % HDP v roce 2026, 6,9 % v roce 2036 a 7,5 % v roce 2056 a s příjmy kolem 6,1 až 6,2 % HDP. Model výdaje lineárně interpoluje, příjmy nechává klesat z 6,20 na 6,15 % HDP (2050) a rozdíl násobí HDP roku 2026 (asi 8 920 mld. Kč).

Ověřit: hodnoty příjmů v. z. p. po letech přímo v tab. D.1 NRR.

Nominální částku „96 mld. Kč“ z verze 2 vypouštíme, protože nezohledňovala reálný růst ekonomiky. Model je v cenách a při velikosti ekonomiky 2026; nominální částku získáme vynásobením nominálním růstem HDP (asi 4,5 % ročně), tedy ×1,49 v roce 2035, ×1,70 v roce 2038 a ×2,88 v roce 2050. Potřeba 76,5 mld. Kč v roce 2035 tak odpovídá nominálně asi 114 mld. Kč.

Kdo zaplatí reformu. Čistý náklad 21,5 mld. Kč v roce 2038 kryjí daně za zdraví (5 mld. Kč), státní rozpočet (15,6 mld. Kč) a obce a kraje (1 mld. Kč). Přes vyšší platbu za státní pojištěnce jde 13 mld. Kč, tedy asi 180 Kč měsíčně na osobu; 100 Kč měsíčně znamená 7,2 mld. Kč ročně (6,0 mil. státních pojištěnců).

Platba státu v jedné tabulce. V roce 2026 je platba za státního pojištěnce 2 188 Kč měsíčně. Pro rok 2027 stanoví tisk 235 pevný vyměřovací základ 18 362 Kč (platba 2 479 Kč), na rok 2028 MZ avizuje zmrazení a v roce 2029 se vrací vzorec podle § 3c zákona 592/1992 Sb. Nový vzorec, který bude sledovat náklady péče o státní pojištěnce, přijme nová vláda s účinností od 1. 1. 2031. Sazba vyšší o 1 p. b. přinese z práce a OSVČ 25 až 29 mld. Kč a zároveň automaticky zvýší platbu státu o 162 Kč měsíčně, tedy o 11,7 mld. Kč.

V roce 2035 vychází platba státu ve variantě 1 na 68,2 mld. Kč (asi 950 Kč měsíčně), ve variantě 2 na 41,2 mld. Kč (asi 570 Kč). Jak upozorňuje i NRR, vyšší platba státu jen přesouvá peníze ze státního rozpočtu a celkové veřejné zdroje nezvyšuje. Varianta 2 zvyšuje sazbu jen jako součást daňové reformy s vyšší slevou na poplatníka; volba mezi variantami je politické rozhodnutí pro program 2029.

Co už je v plánu MZ a v projekci NRR. Projekce NRR vychází z dnešních pravidel příjmů; ověřit, zda už zahrnuje jednorázové navýšení platby státu pro rok 2027 (tisk 235). Plán MZ na podporu týmových praxí (asi 10 mld. Kč z pojištění do roku 2030) se s platbami týmům může překrýt nanejvýš o 2 mld. Kč ročně (viz Kolik stojí provoz).

Daně za zdraví. Plánovací výnos je 5 mld. Kč ročně (rozpětí 5 až 7): tiché víno 3,3 až 4,3, slazené nápoje asi 1,5 a valorizace lihu a piva 0 až 1 mld. Kč po reakci poptávky. Plného výnosu se dosáhne v roce 2033: valorizace a víno platí od 1. 1. 2031 (víno s poloviční sazbou 2031–2032), daň ze slazených nápojů od 1. 1. 2032.

Fond kryje přesně položky prevence v modelu (1,3 mld. Kč screening, navigace, očkování a dentální prevence a 0,7 mld. Kč komunitní programy), takže prevence není započtena dvakrát. Cíl Hospodářské strategie PEER (10 až 15 mld. Kč) a odhad PAQ Research (12 až 17 mld. Kč) předpokládají zdanění vína a piva podle obsahu alkoholu; rozpočet reformy s nimi zatím nepočítá a plánuje s 5 mld. Kč. Výnos nad tuto částku se rozdělí podle pravidla PEER (nejméně 40 % Fondu prevence). Daně za zdraví jsou součástí daňového balíčku PEER a nesmějí se počítat dvakrát. Reforma odvody z práce nemění; podle strategie PEER se pojistné, pokud se někdy zvýší, změní jen spolu s úpravou daně z příjmu, aby celkové zdanění práce nerostlo.

Rezervy pojišťoven. Studie používá jednu veličinu: zůstatky na účtech všech pojišťoven ke konci roku 2025, 43,2 mld. Kč (důvodová zpráva k tisku 235; na začátku roku 2021 69,9 mld. Kč); základní fondy z toho tvořily k 30. 4. 2026 jen 27,7 mld. Kč z 52,7 mld. Kč na účtech (HSPA Monitor). Jiná čísla měří něco jiného: asi 32 mld. Kč uvádí HSPA Monitor jako rezervy podle reportingu pojišťoven (VZP asi 23, zaměstnanecké asi 9) a 45,7 mld. Kč uvádějí odbory jako zůstatky na účtech ke konci srpna 2026. Pro srovnání: měsíční výdaje systému jsou asi 47 mld. Kč.

Ověřit: definici čísla 45,7 mld. Kč u odborů (HSPA Monitor je nemá).

Reforma potřebuje do roku 2038 asi 4 000 sester navíc, v průměru 440 ročně, tedy asi čtvrtinu všeobecných sester, které v letech 2026 až 2037 vyjdou z vysokých a vyšších odborných škol (11 078 z vysokých škol a asi 11 000 z VOŠ, dohromady asi 22 000 za 12 let, tedy asi 1 840 ročně; vládní program pro nelékařské profese 2026–2037; MZ ČR 2025, s. 114). Verze 2 počítala s 5 400 sestrami do roku 2035, což při startu týmů po volbách znamenalo 830 ročně (64 % absolventek na tehdejším základu 1 300 ročně). Nižší číslo verze 3 plyne z pozdějšího a delšího náběhu a z toho, že praktiků, ke kterým se sestry vážou, ubývá.

Sestry: poptávka proti nabídce. Jen všeobecných sester potřebuje systém za 10 až 12 let nejméně 24 000 nových úvazků, tedy při rozložení do 12 let asi 2 000 ročně; vysoké a vyšší odborné školy jich v letech 2026 až 2037 vychovají asi 1 840 ročně (vládní program pro nelékařské profese 2026–2037; MZ ČR 2025, s. 112–114). Reforma přidává v letech 2032–2037 450 až 600 sester ročně, tedy 23 až 30 % navíc k potřebě náhrady; vrchol je 595 sester v roce 2034 (asi 32 % všeobecných sester, které ten rok vyjdou ze škol, na stejném základu 1 840 ročně).

Bilance bez reformy je záporná už dnes. Proti potřebě 24 000 úvazků stojí 11 078 všeobecných sester z vysokých škol a asi 11 000 z VOŠ, takže za 12 let chybí asi 2 tisíce všeobecných sester i bez reformy (dopočet studie z čísel MZ ČR 2025, s. 114). Asi 4 000 sester pro týmy je potřeba nad tento rámec.

Hrozí přetahování sester z nemocnic, proto týmy přebírají nemocniční sestry jen tam, kde se podle plánu sítě práce v nemocnici prokazatelně změnila. Přeměna 8 000 akutních lůžek část sester uvolní, model to ale nezapočítává. Personální bilance po krajích (P1) je proto samostatnou podmínkou reformy a musí zahrnout absolventky, odchody, návraty, úvazky a nábor ze zahraničí. Oporou bilance mohou být plánovací modely, které MZ s Univerzitou Karlovou, ÚZIS a Národním centrem ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů vytváří v evropském projektu JA HEROES (pilotně pro fyzioterapeuty a domácí péči, připravují se modely pro všeobecné sestry), a záměr zřídit Národní centrum pro plánování a forecasting zdravotnických pracovníků (MZ ČR 2025, s. 113); predikce personálních kapacit je i programovým cílem NIKEZ (tamtéž, s. 58). Brána B3 v prosinci 2031 měří obsazení míst sester z registrů pojišťoven; když nebude splněna, reforma pokračuje jako varianta B.

Vysoké a vyšší odborné školy dnes vychovají dohromady asi 1 750 plně kvalifikovaných všeobecných sester ročně (OECD Health Statistics 2024; HSPA Monitor). Vyšší odborné školy od roku 2021 přijímají o 40 až 50 % víc studentů a za 12 let mají vychovat asi 11 000 všeobecných sester (MZ ČR 2025, s. 112 a 114). Ověřit: roční počet absolventek oboru praktická sestra a kolik jich nastoupí do zdravotnictví.

Praktici. Praktiků pro dospělé je dnes asi 5 500 a ubývá jich 110 až 180 ročně; do roku 2035 jich zbude asi 3 900 až 4 500 (5 500 − 9 × 110 až 180). Ročně vstupuje do atestace 110 až 140 lékařů, z praxe odchází 250 až 320 a asi třetina praktiků pro dospělé je starší 60 let (ÚZIS k 31. 12. 2024; HSPA Monitor), takže odchody se mohou zrychlit a dolní mez klesnout. Model to zohledňuje v analýze citlivosti, základní výpočet s tím nepočítá.

Reforma má úbytek praktiků vyvážit, i když ho nezastaví: sestry přebírají péči o chroniky, kompetence praktiků (J3) vracejí do ordinace výkony od specialistů a tým dělí zastupování. Rezidenční místa (P2) model počítá jako 50 atestací ročně navíc od roku 2033; to je předpoklad, který musí potvrdit MZ a odborné společnosti. Ministerstvo podpořilo ve všeobecném praktickém lékařství 150 rezidenčních míst v roce 2023 a po 140 v letech 2024 a 2025, v pediatrii 80, 70 a 70 (dotační program MZ Rezidenční místa; MZ ČR 2025, s. 97). Předpoklad +50 atestací ročně proto vyžaduje počet míst zvýšit; udržet ho nestačí. Absolventů všeobecného lékařství přitom od školního roku 2025/26 přibývá o víc než 300 ročně (tamtéž); úzkým místem je volba oboru a rezidenční místo. Dětských praktiků je asi 2 050; dětské týmy zachováváme a model počítá s úbytkem 40 ročně (nízká jistota).

Dlouhodobá péče. Do roku 2035 bude potřeba asi 39 000 nových zdravotních i sociálních lůžek dlouhodobé a následné péče (Přecechtěl a Hlávka 2025) a 21 000 pečovatelů (studie pro APSS ČR, 6/2026). Zdravotních lůžek následné a dlouhodobé péče dnes chybí nejméně 2 až 3 tisíce a do roku 2035 bude potřeba dalších nejméně 8 tisíc (MZ ČR 2025, s. 65). Přeměna 8 000 akutních lůžek tak řádově odpovídá zdravotní části potřeby; zbytek potřeby leží v pobytových sociálních službách a řeší ho podmínka P3. Platí proto i pravidlo J7: žádné akutní lůžko se nepřemění, dokud kraj neprokáže kapacitu následné a dlouhodobé péče a dojezd záchranné služby.

Garance platí tři roky na lůžko (1 500 Kč za lůžko a den při 60% obložnosti) a přeměna běží po prvních krajských plánech sítě v letech 2033–2038. Kdyby se všech 8 000 lůžek přeměnilo v jednom roce, stála by garance až 2,6 mld. Kč ročně; rovnoměrné tempo snižuje vrchol na polovinu. Sociální účet dlouhodobé péče (v roce 2035 asi o 57 mld. Kč ročně víc než dnes, investice asi 70 mld. Kč do 35 tisíc pobytových míst podle studie pro APSS ČR) leží mimo zdravotní pojištění i mimo čistý náklad reformy.

Model je skript v Pythonu bez externích knihoven (model_v3.py, verze z 20. 10. 2026); jediným příkazem vypíše všechna čísla této části včetně tornádového grafu a simulace Monte Carlo (pevné semínko 2026). Zveřejníme ho spolu s konzultační verzí studie a s tabulkou vstupů, aby si každý mohl výsledky přepočítat s vlastními předpoklady. Verze 2 otevřený skript slibovala, ale nezveřejnila ho.

Model je statický a nediskontuje; všechny částky jsou v cenách a při velikosti ekonomiky roku 2026. Nezahrnuje dynamické účinky vyšších odvodů na zaměstnanost, zdravotní dividendu prevence ani lepší hospodaření, dokud nebude doložené konkrétními opatřeními. Každé číslo z této části má ve skriptu svůj výpočet a mění se jen změnou vstupu.

Ověřit: veřejnou adresu, kde bude model a tabulka vstupů zveřejněny (repozitář HSPA Monitoru, nebo web strany).

Deset vládních předloh a opatření z let 2025–2028 otevírá stejné paragrafy, které potřebuje náš plán, především § 17 zákona 48/1997 Sb. Proto na ně v letech 2026–2028 navazujeme pozměňovacími návrhy (PN) a podněty do dohodovacího řízení; vlastní protinávrh nepředkládáme.

Postupujeme podle tří zásad. Co vláda dělá správně, tedy víceleté dohody, centralizaci onkochirurgie a povinnou eŽádanku, nepřepisujeme. Kde nechává mezeru, doplňujeme týmy sdružené péče, sesterskou složku úhrady a triážní údaj. Kde se s vládou rozcházíme, uvádíme to výslovně i s důvodem.

Stav je k 20. 10. 2026. Reforma pojištění existuje zatím jen jako prezentace ministerstva z 22. 9. 2026 a paragrafové znění není veřejné, takže hodnotíme jen ohlášený záměr. Údaj, který jsme nemohli ověřit v primárním zdroji, značíme „Ověřit:“.

Devět z deseti řádků vede ke konkrétnímu PN nebo podnětu; u tisku 235 už nový PN podat nelze. Centralizace onkochirurgie běží bez zákona, proto pro ni zákonný PN nenavrhujeme. Kódy J1–J10 a P1–P5 označují opatření jádra a podmínky plánu.